toutes les clés pour créer un ciné-club

TOUTES LES CLÉS POUR CRÉER UN CINÉ-CLUB
Formulaire commun d’inscription
(à remplir par le groupe)
A renvoyer par mail avant le 10 octobre 2014 à :
[email protected]
ou par fax à :
01 40 26 40 96
ou par courrier à :
Direction de l'Action éducative / Ciné-clubs
Forum des images
Forum des Halles
2, rue du Cinéma
75045 Paris cedex 01
Le 17 octobre 2014, tous les élèves sélectionnés seront contactés.
Merci de prendre note dès à présent du calendrier de formation afin que les élèves s’assurent
de leur présence : 23, 24, 27 et 28 octobre (puis 2 après-midi en novembre et en janvier).
Pour compléter le formulaire, cliquez sur un champ gris et tapez votre réponse.
Votre établissement
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Site internet :
Page facebook :
Votre groupe
Votre groupe doit se constituer de deux « lycéens référents » chargés de la création du ciné-club. Des
« lycéens volontaires » sont invités à venir en appui, mais ne pourront participer à la formation que
dans la limite des places disponibles.
Tous les lycéens participeront à une journée-découverte au sein d'un festival de cinéma francilien de
leur choix, à partir d'une sélection proposée dans le cadre des journées de formation.
Ils bénéficieront d'un accès gratuit pendant un an au Forum des images.
1
Lycéen référent 1
Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email
pour faciliter la communication.
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (obligatoire) :
E-mail (obligatoire) :
Classe :
Ville :
Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous
l'option facultative cinéma-audiovisuel
l'option obligatoire cinéma-audiovisuel
l'enseignement d’exploration « arts visuels »
le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma *
le Prix Jean Renoir des lycéens
un autre projet cinéma
des séances de ciné-club
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez :
Précisez dans quel cadre :
* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant
simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.
Votre pratique du cinéma
Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ?
cinéma
télévision
ordinateur
téléphone
Combien de fois par an allez-vous au cinéma ?
1 fois
3 fois
10 fois
+ de 10 fois
Transport *
Bénéficiez-vous d’un forfait Imagin’R ?
oui
non
Si oui, sélectionnez la zone dont vous dépendez :
1-2
1-3
1-4
1-5
* Les lycéens n’ayant pas la carte Imagin’R, ou pas assez de zones sur leur carte pour venir au
Forum des images (hors week-end et vacances scolaires), seront défrayés sur présentation d’un
justificatif de leurs frais de transport.
2
Lycéen référent 2
Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email
pour faciliter la communication.
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (obligatoire ):
E-mail (obligatoire) :
Classe :
Ville :
Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous
l'option facultative cinéma-audiovisuel
l'option obligatoire cinéma-audiovisuel
l'enseignement d’exploration « arts visuels »
le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma *
le Prix Jean Renoir des lycéens
un autre projet cinéma
des séances de ciné-club
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez :
Précisez dans quel cadre :
* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant
simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.
Votre pratique du cinéma
Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ?
cinéma
télévision
ordinateur
téléphone
Combien de fois par an allez-vous au cinéma ?
1 fois
3 fois
10 fois
+ de 10 fois
Transport *
Bénéficiez-vous d’un forfait Imagin’R ?
oui
non
Si oui, sélectionnez la zone dont vous dépendez :
1-2
1-3
1-4
1-5
* Les lycéens n’ayant pas la carte Imagin’R, ou pas assez de zones sur leur carte pour venir au
Forum des images (hors week-end et vacances scolaires), seront défrayés sur présentation d’un
justificatif de leurs frais de transport.
3
Lycéen volontaire 1 (facultatif)
Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email
pour faciliter la communication.
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (obligatoire) :
E-mail (obligatoire) :
Classe :
Ville :
Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous
l'option facultative cinéma-audiovisuel
l'option obligatoire cinéma-audiovisuel
l'enseignement d’exploration « arts visuels »
le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma *
le Prix Jean Renoir des lycéens
un autre projet cinéma
des séances de ciné-club
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez :
Précisez dans quel cadre :
* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant
simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.
Votre pratique du cinéma
Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ?
cinéma
télévision
ordinateur
téléphone
Combien de fois par an allez-vous au cinéma ?
1 fois
3 fois
10 fois
+ de 10 fois
4
Lycéen volontaire 2 (facultatif)
Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email
pour faciliter la communication.
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (obligatoire) :
E-mail (obligatoire) :
Classe :
Ville :
Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous
l'option facultative cinéma-audiovisuel
l'option obligatoire cinéma-audiovisuel
l'enseignement d’exploration « arts visuels »
le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma *
le Prix Jean Renoir des lycéens
un autre projet cinéma
des séances de ciné-club
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez quand :
Précisez :
Précisez dans quel cadre :
* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant
simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.
Votre pratique du cinéma
Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ?
cinéma
télévision
ordinateur
téléphone
Combien de fois par an allez-vous au cinéma ?
1 fois
3 fois
10 fois
+ de 10 fois
5
Pour les questions suivantes, vous pouvez répondre collectivement.
Vos goûts cinématographiques
Quels sont les derniers films que vous avez vus ?
Quel est votre film préféré ?
Si vous le souhaitez, dites-nous pourquoi :
Le projet de ciné-club
Si vous le souhaitez, dites-nous ce qui vous motive dans ce projet de ciné-club :
Calendrier de la formation
Afin de constituer le planning des journées de formation, merci de nous indiquer votre préférence pour
les deux derniers modules de formation :
mercredi après-midi
samedi après-midi
La formation proposée dans le cadre de ce dispositif est gratuite et obligatoire. Elle se déroule
hors temps scolaire. Dans le cas où votre groupe serait retenu, merci de réserver dès à présent les
dates des quatre premiers jours de formation : 23,24,27,28 octobre (vacances de la Toussaint).
6
Référent adulte
Le « référent adulte » peut être référent culture de l’établissement, médiateur culturel, documentaliste,
professeur CAV, ou toute autre personne souhaitant encadrer le projet de mise en place d’un cinéclub par les élèves.
Tous les référents adultes seront réunis une première fois le samedi 8 novembre au Forum des
images pour une journée de formation qui leur permettra d’accompagner au mieux les élèves dans
leur projet, puis durant une demi-journée (dont la date sera fixée ultérieurement) qui sera l’occasion de
revenir sur les premières séances de ciné-clubs.
Il peut y avoir plusieurs référents adultes par établissement.
NOM :
Prénom :
Fonction :
Téléphone (obligatoire) :
E-mail (obligatoire) :
Encadrez-vous déjà des projets cinéma au sein de votre établissement ?
l'option facultative cinéma-audiovisuel
l'option obligatoire cinéma-audiovisuel
l'enseignement d’exploration « arts visuels »
le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma *
le Prix lycéen du cinéma
un autre projet cinéma
des séances de ciné-club
Précisez :
Précisez dans quel cadre :
* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant
simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.
7
ACCORDS
Accord de l'établissement
En cochant cette case, nous confirmons, après vérification, que notre établissement offre la
possibilité de projeter des films sur grand écran, dans des conditions satisfaisantes.
En cochant cette case, nous certifions avoir obtenu l'accord du Chef d'Établissement pour mettre
en place un ciné-club dans l'établissement.
Accord des parents
En cochant cette case, nous certifions avoir obtenu l'accord de nos parents ou représentants
légaux pour participer à ce dispositif.
Vous devrez nous remettre avant le début des formations une lettre signée de vos parents ou
représentants légaux vous autorisant à participer au dispositif, ainsi que l'accord écrit de votre Chef
d'Établissement (voir les dernières pages de ce formulaire).
Votre engagement personnel
Les élèves sélectionnés s'engagent à suivre cinq journées de formation sur leur temps libre au Forum
des images (M° Les Halles / RER Châtelet-les-Halles) à partir du 23 octobre 2014 et jusqu'en janvier
2015. Ces journées de formation sont gratuites et obligatoires pour pouvoir bénéficier ensuite d'un
accompagnement pour le lancement du ciné-club. Cet accompagnement se fera notamment sous la
forme de visites dans votre établissement.
Nous acceptons les conditions ci-dessus et confirmons notre candidature en cochant cette
case.
8
Autorisation du représentant légal pour participer à
« Toutes les clés pour créer un ciné-club »
Je, soussigné(e) …...............................................................................................................,
autorise …............................................................................................... à participer à « Toutes les clés
pour créer un ciné-club », dispositif d'accompagnement des lycéens pour la création d'un ciné-club
dans leur établissement.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de participation à ce dispositif, en particulier
la présence obligatoire à cinq journées de formation organisées hors temps scolaire au Forum des
images, à Paris.
Fait à .......................................................,
le …...........................................................
Signature du représentant légal :
9
Accord du Chef d'Établissement pour participer à
« Toutes les clés pour créer un ciné-club »
Je, soussigné(e) …....................................................................................................................,
Chef d'Établissement du lycée.................................................................................................................
à...............................................................................................................................................................
autorise les élèves ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
à participer à « Toutes les clés pour créer un ciné-club », dispositif d'accompagnement des lycéens
pour la création d'un ciné-club dans un lycée de la Région Ile-de-France.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de participation à ce dispositif, et garantis
des conditions de projection satisfaisantes au sein de mon établissement.
Fait à .......................................................,
le …...........................................................
Signature et tampon du Chef d'Établissement
10