Bulletin d`inscription aux activités séniors

Bulletin d’inscription aux activités seniors
(Remplir un bulletin par personne)
Rappel des pièces à présenter
- Un justificatif de domicile
- Un certificat médical pour le suivi des ateliers de pratique physique et sportive.
Nom : ____________________________Prénom__________________________
Date de naissance :____/____/____
Adresse complète :__________________________________________________
Code Postal :_______________________Ville :___________________________
Téléphone fixe : ___________________Téléphone mobile :_________________
Courriel :____________________________@_____________________________
Personne à contacter en cas d’urgence :________________________________
Qualité : ________________________Téléphone :_________________________
Medecin traitant :_________________Téléphone :_________________________
Informations complémentaires :
- Un justificatif de domicile
- Un certificat médical pour le suivi des ateliers de pratique physique et sportive.
Date :
Signature :
Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à la
transmission de la programmation des activités séniors et la gestion des inscriptions aux activités. Les destinataires des
données sont : le service accompagnement et animation séniors de la Ville d’Aubervilliers.
Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser à :
Mairie d’Aubervilliers- Service Accompagnement Animation Séniors
5, rue du Dr Pesqué
93300 Aubervilliers