Troubles psychotiques et délirants de l`âgé

ENSEIGNEMENT
Troubles psychotiques et délirants de l’âgé
Psychotic and delirious troubles in the older adult
Emile-Roger LOMBER TIE, Isabelle ALAMOME, Catherine CHEVALIER,
Cyril HAZIF-THOMAS, Philippe THOMAS
É
voquer les troubles délirants est, cliniquement,
beaucoup plus pertinent que le simple qualificatif de délire. Les idé es délira ntes peuvent
prendre de nombreuses form es, les plus communes
étant de persécution. Le trouble délirant peut survenir
à l’occ asion d’un s tr es s physique ou p sychique ;
accomp agner d’autre s trouble s c omme la maladie
d’Alzheimer, l’usage de toxiques, de médicam ents ;
être le signe d’une schizophrénie, de troubles dépressifs ou bipolaires, être le premier signe d’une maladie
neurologique ou d’une tumeur cérébrale.
Il demeure important de séparer comme Henry Ey le
faisait dans son traité (1) :
- les expériences délirantes e t hallucinatoires, c’e st-àdire le délire vécu sur le registre de l’activité perçue ;
- du délire constitué autour de l’idée délirante comme
croyance inébranlable" qui assigne à tous les phénomènes du monde leurs significations et leurs degrés de
réalité pour le moi".
En clinique , c’es t la fixité ou non, chez un m ême
patie nt, de ses idées délirante s, et le urs tenda nces à
développer et à organiser la totalité de l’existence, qui
permettra de qualifier le délire. Celui-ci a pour conséquence fréquente de disqualifier l’interlocuteur qui reste
décontenancé par l’étrangeté ou la bizarrerie des trou-
bles et ne sait plus comment être entendu du délirant.
Le délire submerge l’être malade dont la personnalité
es t em ba rquée par la singularité ou la viole nce de
l’expérience délira nte. L’ap proche clinique, t emps
initial crucial, va permettre , par une analyse s ém iologique fine, d’étayer la démarche dia gnostique positive et différe nt ie lle , pour débouche r sur une stra tégie thérape utique ré gulièrement ré évaluée ou le rapport bénéfices/risques doit toujours ê tre au premier
plan.
En un mot, le challenge qui consiste à faire un diagnostic efficace pour dégager une strat égie thérapeutique
ada pté e, se trouve au cœur d’une démarche clinique
complexe qui doit s’interroger sur l’état mental actuel
et passé du patient, son état physique, rechercher des
cause s favoris ante s ou de s p athologie s organiques
sous-jacentes, l’utilisation de toxiques, voire la question
de la iatrogénie (et de l’effet délétère de certaines médications utilisées pour des pathologies somatiques sur la
conscience entraînant un phénomène de confusion).
Parler de ces symptômes et de ces syndromes délirants
nous renvoie à plusieurs chapitres de la CIM 10 (troubles mentaux organiques, abus de substances, troubles
délirants, troubles de l’humeur) – et des chapitres correspondants du DSM-IV.
Secteur 3, Centr e Hospitalier Esquirol (ERL,IA), Pôle universitaire de
Psychogériatrie (CHT,PT), Limoges, France.
Auteur correspondant : Docteur Emile-Roger Lombertie, 15 rue du Dr
Marcland 87025 Limoges, France.
Article reçu le 02.07.2003 - Accepté le 28.10.2003.
La Revue de Gériatrie, Tome 29, N°1 JANVIER 2004
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Troubles psychotiques et délirants de l’âgé
LES TROUBLES PSYCHOTIQUES DE L’ÂGE EN
DEHORS DES DÉMENCES _____________________
Les ré actions délirantes transitoires "transitional
paranoid reactions"
Elles surviennent le plus souvent chez des fem mes qui
vivent seules et qui se m ettent à penser que des perso nne s s ont en t ra in de comp lot er co nt re e lle s .
L’isolem ent social ajouté aux difficultés de perception
contribue à exacerber ces ré actions. La focalisa tion
des hallucinations et de s pe ns ées délirante s va aller
graduellement de l’extérieur à l’int érieur de la m aison
avec de s plaintes concerna nt les bruit s aut our p uis
dans la m aison, l’expression d’ abus physique ou de
mole station. A partir de là , une transition pe ut être
observée allant de frayeurs externes et de craintes de
violation de propriété, puis de violation de la personne.
Leur caractère transitoire est lié à l’effet bénéfique du
traitem ent psychopharmacologique associé aux mes ures ps ychologique s et socia les d’aides appropriées à
leur situation.
Signes et Symptômes
En fonction des enquêtes et de s auteurs, les idées de
méfiance et de préjudice, les idées de persécut ion, les
idée s délirantes pa ranoïdes surviennent aussi chez des
sujet s âgés qui n’ ont pa s de troubles cognitifs ou de
trouble s é motionnels. Entre 2 et 5% des personnes
âgée s vivant da ns la comm una uté pr és ent ent des
idé es de méfiance excessive ou de préjudice ou des
idée s délirantes de persécution ; 4 à 5% ont des idées
délirante s diverses et des hallucinations, et ces symptôm e s s ont t rè s s ouven t pe rt urba nt s ( The Me rck
Manual of Geriatrics - Chapter 36. Psychotic disorders).
Les idées de méfiance et de préjudice sont fréquentes
chez les personnes âgées et ne sont pas prises en charge
pa r de s s pé c ia lis t e s de la p a th ol ogie m e n t al e.
Cependant, les personnes souffrant de ces troubles ont
fréquem ment de s désordres médicaux pour le squels
elles consultent un médecin généraliste ou un gériatre.
La difficulté avec ces patients, c’est qu’ils ont souvent
des plaintes vagues, concernant des forces extérieures
qui contrôle ra ient leur vie. Occa sionne llem ent, ces
idées se focalisent, dirigées sur les enfants ou des voisins. Ils croient que ce s derniers com plotent cont re
eux, obtiennent le contrôle de leurs finances, de leurs
propriétés, les dépouillent. La perception d’une perte
de contrôle associée à l’incapacité à évaluer le milieu
socia l favor is e le déve lo ppe ment de ce s idée s de
méfiance et de préjudice.
Le s m édec in s pe uve nt a us si rencontr er ce s idé es
accom pagnant la démence et les déficits att entionnels.
Chez les pat ients vivant en institut ion et prése nt ant
une déme nce, il est comm un de rencontrer des idées
de préjudice à l’e ncont re de la fa mille et des personnels de l’ins titution. C e qui pe rmettra de faire la différe nce et d’avoir l’idée diagnost ique , c’e st que leurs
accus ations sont souvent assez vagues et en décalage
avec la réa lit é de s circonst ances de vie. Les plaintes
concernent des objets qui ont é té volés, des m édicaments qui n’ont pas été donné s et de s personnels qui
ne s ont pas a tte ntifs ou a gre ssifs . Le s sym ptôm es
pre nnent naissa nce et s’a ggrave nt dans l’inca pacité
qu’a le pa tient à organis er s es stim uli environnementaux et à comprendre les a ct ivit és et les prise s en
charge de l’ inst it ut ion. Les a lt érat ions sens orielles
et/ou motrices ( surdité, difficulté de vision, difficulté
de déplace ment … etc) provoquent une désaffér entation progr es sive , accé léra nt l’enkys te me nt de ces
troubles.
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Le s dé li re s d e l ’âg é o u " p ara ph rén i a" des
auteurs anglo-saxons
Ils s ont ca racté ris és pa r la persis tance de ma niè re
chronique des hallucina tions et des idées dé lirante s,
tr ouble s survenus chez un sujet âgé qui ne pré sente
aucune détérioration dém entielle et chez lequel on ne
trouve pas non plus d’altération des affects, de la volition e t du fonctionne ment cognitif caract érisant la
schizophré nie. Le s patients souffrant de ces dé lires
rap port ent souve nt de s com p lot s, cent rés sur le s
membres de la fam ille et dont ils seraient la vict im e.
La conviction doulour euse de ces complots est importante, persistante, très élaborée dans sa s truct uration.
Habituellement , il n’y a p as de déficit cognitif. Le
patient est physiqueme nt a utonome et indépendant
mais s on fonct ionnem ent social et sa participat ion
aux soins sont gravement altérés durant la phase aiguë.
Ce qui les caractérise, à ce stade, c’ est qu’ils parlent
très rarem ent avec le personne l s oignant des s ymptômes dont ils souffrent. Ce type de troubles délirants
se rencontre plus fréquem m e nt ch ez le s fem me s
vivant seules et qui ont eu à l’évidence des difficultés
dans les interactions sociales précoces de leur vie. En
op pos it ion a ve c le tr ouble sc hizop hré nique , ce s
patie nts s ont plutôt familiers e t accue illants, spécialement quand ils sont pris en cha rge à domicile e t ils ne
sont nullem ent effrayé s par le diagnost ic du trouble
mental.
Le s p at ien ts pré se nt an t de t els t roubles ont fré quem ment des problè me s a udit ifs à type de surdité
m ais la rela tion entre le t rouble dé lirant et la difficulté auditive n’appa raît pas suffis amme nt s ignificative p our ê tre re connue com me un critè re de ca usa lité.
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Troubles psychotiques et délirants de l’âgé
Les Schizophrénies
Leur présence chez le sujet vieillissant est très controversée. La schizophrénie qui commence dans l’adolescence ou dans l’âge adulte jeune se voit dans moins de
1% des cas chez la personne âgée.
Leur diagnost ic repose sur le s distorsions fondamentales et ca racté ristiques de la pensée , de la perception ( dissociation, délire, hallucina tions, repli…) ainsi
que par des affe ct s inappropriés ou é mous sés. C es
symptôm es dure nt plus d’ un mois de m aniè re régulière. Cla s sique m en t, le s s ym pt ôm e s devien nen t
moins a igus et le fonctionnem e nt social e st décrit
com me se dé té riorant gra due lleme nt au cours du
temps.
Les personnes vieilliss ant es qui ont été traitée s pour
des troubles schizophréniques tout au long de leur vie
peuvent souffrir d’effets secondaires des neuroleptiques
(troubles parkinsonniens, dys kinésie tardive ….) voire
présenter des états psychotiques lors de sevrages brutaux de leur traitement neuroleptique.
Les troubl es p sych oti ques d’orig in e neurologiques, métaboliques et toxiques ou associés à
des maladies de système
Deux entités méritent d’être citées ici :
• D’u ne p art la Con fu si on me nt al e dé cri te par
Chaslin (3) :
"la plus organique des ma ladie s menta les et la plus
mentale des maladies organiques" qui associe un délire
confuso-onirique fait d’hallucinations kaléidoscopiques
représentant des scènes de la vie quotidienne et vécues
de manière dramatique par le patient, une désorientation tem poro-spatiale fluctuante à maximum vespéronocturne qui peut s’accompagner de stupeur entrecoupée d’états d’agitations clastiques aux paroxysmes délirants. Dans La CIM-10 et le DSM-IV, ce syndrome a
été réduit aux troubles du sevrage : le délirium.
Nous pouvons en rapprocher les idées de préjudice et
l’agitation due aux effets secondaires de certains médicaments, aux maladies physiques, ou vue en post-opératoire (syndromes des soins intensifs).
Ces troubles sont usuellement transitoires et résolutifs
sous traitement avec la com préhens ion de la cause,
plus rarement spontanément. Il est important dans ce
type de trouble d’avoir une prise en charge de la phase
aiguë rapide et adaptée, pour évit er que l’expérience
délirante ne se reproduise et finisse par entraîner une
chronicisation délirante.
Le trouble confusionnel peut ainsi venir compliquer un
éta t déme nt iel, un trouble délirant ou un trouble de
l’humeur.
• La Psychose Parkinsonnienne(5) :
Sous l’effet de la baisse en dopamine, l’éveil comportemental et psychomoteur va s’altérer. Avec le ralentissement du mouvement, la pensée s’appauvrit et on peut
voir surgir progr essivement un sentiment de vide de la
pensée. Le s rêves nocturnes vont peu à peu devenir
plus fréquents et au lieu d’avoir une scénographie complexe, vont représenter des scènes de la vie ordinaire
du pa ssé . Ce s rêve s, a vec l’a ggra vat ion du dé ficit
moteur, viennent progressivement remplir les journées
vidées de réalisations et "de pensées m ises en actes".
C’est sur ce terrain que la mise en place brutale de thérapeutiques dopa minergiques (L-Dopa) va venir faire
éclore des phénomènes délirants d’abord sur un versa nt confuso-onirique dram atisant les rêves éveillés.
Chez les sujets qui ne présentaient pas de forme particulière de p ensé e, ces troubles sous théra peutique
adaptée (Clozapine) (2) seront très vites critiqués et s’amende nt . Les sujets qui ét aient méfia nt s, jaloux ou
envieux vont présenter des délires de persécution, de
jalousie ou de préjudice, beaucoup plus résistants à la
thérapeutique.
C e s t ro ubles ps ycho t ique s on t é té as s oc ié s p ar
Troubles de l’Humeur
• Les troubl es dépressifs s’ a ccompagne nt t rè s fré quemment chez l’âgé d’idées délirantes : de culpabilité
avec accusation d’avoir commis une faute, d’indignité,
de ruine, de deuil, hypochondriaques de transformation
ou de négation corporelle, d’influence, de domination
et de possession. Les idées de négation culminent dans
le syndrome de Cotard où le malade nie l’existence de
se s organe s, de s on co rps, de s es pa ren ts , de s a
famille, de la mort, du temps, du monde. Il s’y associe
des idées d’immortalité, il est condam né à vivre éternellement pour souffrir. Le ralentissement, les troubles
du sommeil, les troubles cognitifs (attentionnels et portant sur la mémoire sémantique de travail) peuvent en
imposer pour un début démentiel. Il n’empêche que la
quest ion re ste posée de l’évolution ultérieure vers un
affaiblissement cognitif.
• Les troubles bipolaires, classiquement, s’ accompagne nt dans la moitié de s ca s de troubles dé lirants .
Pour m émoire ils associent de m anière cyclique un ou
plusie urs épis odes maniaques et dépres sifs. Il e xis te
des forme s mixtes d’ emblée ass ociant simultané ment,
ou de façon rapidem ent alternative, des signe s dépressifs et m aniaques. I l n’est pas rare de trouver chez un
sujet âgé de plus de 70 (voire de 80 ans) un premier
épisode maniaque, ou un é tat mixte. S’ils sont d’ emblée de for me délirante , leur dia gnost ic sera rendu
d’auta nt plus difficile que l’hypera ctivité du sujet âgé
peut a ggra ver des fragilit és or ganiques déclenchant
des syndromes confusionnels aggravant pa r-là les troubles délirants et pouvant me ttre en jeu le pronostic
vital.
La Revue de Gériatrie, Tome 29, N°1 JANVIER 2004
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Troubles psychotiques et délirants de l’âgé
Mos cowitz C e t coll ( 1 9 78 ) à un ph éno mèn e de
Kindling, d’embrasement neuronal. La baisse de dopamine va entraîner en pré et post-synaptique une hypoexcitation des neurones dopaminergiques qui de ce fait
vont devenir hyperexcitables (8). L’arrivée de dopamine
de façon massive va entraîner un embrasement tant au
niveau moteur (effet on-off) qu’au niveau de la pensée
(délire). Ce modèle de déficit est intéressant car les stratégies thérapeutiques de la maladie de P arkinson ont
évolué vers des associations qui prennent en compte
les différe nts type s de récept eurs dopam ine rgiques
dans le sens d’une plus grande modulation (agonistesantagonistes partiels…) Nous avons là aussi un modèle
de réflexion pour l’action centrale des désafférentations
progres sives sur le comportem ent psychomoteur en
même temps qu’une interrogation sur la iatrogénie.
im porta nt e a ggraver la dét re sse des aidants ou de s
familles et être la raison première de l’institutionnalisation. Les traitements qui diminuent ou qui retardent ces
symptômes diminuent le fardeau des aidants et retardent l’institutionnalisation du patient.
L’al gorythme d iagno stic différ entiel des troubl es du c om po rte men t et de l ’ag itati on ch ez
l’âgé doit évoquer :
Les troubles démentiels, le délirium (état confusionnel)
avec une maladie médicale ou un trouble iatrogène, les
difficultés psychosociales, un inconfort physique ou une
mala die mentale prim aire (trouble délirant, trouble de
l’humeur). Troubles psychotiques et agitation sont des
symptôm es fréquemment rencontrés chez les patients
âgés et particuliè rement chez les pat ient s souffrant
d’une démence.
Les conditions s om at iques , le confort physique, le s
effets secondaires des médications doivent être vus et
envisagés comme des facteurs de causalité.
TROUBLES PSYCHOTIQUES ET DÉMENCES __
Les troubles démentiels associent un déficit global de la
mémoire qui va perturber les activités journalière s du
pa tient auxquels s’ ajoutent d’autres troubles cognitifs
comme l’agnosie, l’aphasie, l’apraxie. Le jugement y
est altéré et dans la maladie d’Alzheimer, le début est
insidieux.
Les troubles du comportement sont habituels durant la
maladie d’Alzheimer et l’aggravation de la maladie s’accompagne souvent de symptômes associant des idées
délirante s, de s ha llucinat ions e t de l’ a gita tion. Ces
changem ent s comporte m ent aux peuvent de fa çon
TRAITEMENT __________________________________
Les traitements nécessitent une éducation et une aide
pour les soignants, des int erventions centrées sur le
comport eme nt et les apprentissage s du patie nt , son
milieu, les adaptations nécessaires et la pharmacothérapie. A côté des antipsychotiques, les antidépresseurs
(miansérine, citalopram, paroxétine, sertraline, notamment), sont indispensables en cas de dépression ou de
troubles graves du sommeil.
Tableau 1 : Inventair e neuropsychiatrique d’après (7).
Table 1 : Neuro-psychiatric inventory fr om (7).
L’inventaire neuropsychiatrique
Items
démence
n=309
Non
déments
n=673
Apathie
27,4
3,1
Dépression
23,7
7
Agitation/agression
23,7
2,8
Irritabilité
20,4
4,5
Idées délirantes
18,5
2,4
17
5,6
Comportements moteurs aberrants
14,3
0,4
Hallucinations
13,7
0,6
Desinhibition
9,1
0,9
Elation
0,9
0,3
Anxiété
La Revue de Gériatrie, Tome 29, N°1 JANVIER 2004
Les états délirants
I ls im pos ent le recours a ux anti-ps ychotique s qui en
sont le fondement du traitement pharmacologique (5) .
Bloquant dopaminergiques puissants, les anciens (type
halopéridol) induis ent des t roubles extra pyramidaux
sévères. C’ e st pour cela qu’on leur préfère les antipsychotique s de no uve lle génér ation ( amisulpride ,
rispéridone, olanza pine) dont le ra pport bé néfice /
risques est nettement amélioré. Les posologies y sont
faibles ou modérées et doivent tenir com pte de l’état
physiologique du sujet.
La clozapine s’avère un traitem ent remarquable pour les
troubles mentaux organiques notamment les psychoses
parkinsonniennes (2). Mais son utilisation est rendue difficile par le risque d’agranulocytose, imposant une surveillance du nom bre des globules blancs toutes les sem aine pendant 18 semaines puis tous les mois.(Posologie de
25 à 75 m g). En cas d’intolérance l’amisulpride à faible
dose ( 25 à 75 mg -solution ou cp) peut être une voie de
recours dans cette indication comme le dit Leucht (4) "à
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Troubles psychotiques et délirants de l’âgé
faible dose son activité agoniste dopaminergique partielle
serait comparable à la clozapine".
t hér ap ie recherché s . I l fa ut s uivre e t é value r le s
int ervent ions p ha rma cologique s et orga nise r de s
supports pour les aidants afin de pré venir le ur épuise ment ; l’aidant nécessite att ention, aide et respect.
L’approche thérapeutique doit inclure de s interventions psychos ociales aus si bien organisée s, choisies
et évaluées que doivent l’êt re le s m édications.
■
Les troubles de l’humeur
L’état dépressif impose le recours aux antidépresseurs,
soit les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou
adrénergiques. Il convient ici de faire at tention aux
interférences métaboliques et aux troubles tensionnels.
Dans les trouble s maniaques ou mixte s le conse nsus
international chez l’adulte semble valable pour les personnes âgées avec une surveillance accrue. Le lithium
peut être contre-indiqué, est plutôt préconisé le recours
à l’acide valproïque (Dépakote, dépamide) ou à la carbamazépine (Tégrétol) à laquelle on a tendance à subst it ue r l’ oxca rba ma zé pine (Trilep tal), mie ux toléré ,
nécessitant simplement une surveillance de la natrémie,
surtout au début du traitement. Ces produits auraient
aussi un intérêt chez l’agité agressif, diminuant l’impulsivité et la violence.
RÉFÉRENCES __________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Les démences
Leur tra it eme nt re pose s ur l’ utilisation pré coce de s
anticholinestérasiques qui retardent l’évolution avec un
effet principal sur l’att ention et le comportement. Ils
n’interrompent pas le processus déme nt iel m ais ont
rendu les patients plus adaptés à la vie sociale avec une
souffrance très nettement diminuée. Bien tolérés, avec
le donezepil sont arrivés sur le marché la Ganlatamine
et la rivastigmine. Dans les formes complexes ou évoluée s, le ur association aux a ntidépresseurs et/ou aux
antipsychotiques ont permis des améliorations symptoma tiques remarquables . D’ aut re s produits comm e la
Vitamine E, les extraits de Ginko Biloba, les anti inflamatoires sont essayés.
7.
8.
QCM ___________________________________________
1 . Le méc ani sme princ ip al d e s d élires para noïaque est :
A. interprétatif
B. intuitif
C. imaginatif
D. raisonné
CONCLUSION __________________________________
2. Les délire chroniques sont :
A. des psychoses
B. des états démentiels
C. des syndromes confusionnels
D. des névroses
La pris e e n charge des troubles psychotique s e t de
l’agit at ion impos e de t oujo urs pe nse r au décle ncheurs environne me ntaux, aux dés ordr es médicaux
et a ux effe ts se condaires de médica me nts qui doive nt ê tr e n ot é s e t éva lués co m m e de s fac t eur s
cont ributifs aux trouble s délirants. Il faudra réass urer
et occuper le patient en lui donnant un cadre simple
et chale ureux, identifier et fa ire disp araître les facteurs aggavant s. Ce la né cess ite une ass ocia tion e t
une int erdisciplinarité dans l’é quipe de tra item e nt
(im port ance de l’as sociat ion et du travail en résea u
des p ers onne ls de ps ychia tr ie et de gé ria trie ) , la
psycho-gé riatrie pre nd ici tout son sens, éduquer le
patient, la fa mille et tous le s intervenants sur le plan
des traitem ents en y précisa nt les buts de pharmacoLa Revue de Gériatrie, Tome 29, N°1 JANVIER 2004
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