MODIFICATION DE LA SITUATION DE L`ENTREPRISE

ASSURANCE SANTÉ
COLLECTIVE DE
LA BANQUE POSTALE
MODIFICATION DE LA SITUATION DE L’ENTREPRISE
NE RIEN INSCRIRE DANS CES CADRES
L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE
...............................................................................................................................................................
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
N° SIREN
..................................................................................................................................................
.................................................................................
N° DE CONTRAT
N° SIRET
..........................................................................
.................................................................................................................................................................
INTERLOCUTEUR DE L’ENTREPRISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FONCTION
TÉLÉPHONE
.............................................................................
COURRIEL
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......................................
@
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VOUS DÉCLAREZ :
❑ UN CHANGEMENT DE STATUT DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de fermeture de l’établissement
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❑ UN DÉMÉNAGEMENT DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de déménagement de l’établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de début d’activité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nouveau SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nouvelle enseigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse de l’établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complément de numéro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complément . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cedex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ UNE MODIFICATION DE L’ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT
Numéro de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complément de numéro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complément . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cedex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ LA CRÉATION D’UN NOUVEL ÉTABLISSEMENT
Date de début d’activité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enseigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complément de numéro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complément . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cedex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ UNE NOUVELLE RAISON SOCIALE
Raison sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enseigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ UNE NOUVELLE ACTIVITÉ
Description de la nouvelle activité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code APE/NAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nouvelle convention collective appliquée ou IDCC (le cas échéant). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ UNE CESSATION D’ACTIVITÉ
Merci de bien vouloir nous retourner un extrait K-Bis ou formulaire D1, le procès-verbal pour les associations, la déclaration nominative
annuelle de l’exercice en cours.
Fait à
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le,
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Signature de l’employeur
Qualité du signataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cachet
Document à retourner par courrier :
La Banque Postale Assurance Santé
TSA 10245 - 78281 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX
Pour contacter un Conseiller :
0 810 90 24 54
0,06 € / min
La Banque Postale Assurance Santé - Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme au capital social de 3 336 000 € - Siège social : 115 rue de Sèvres
75275 PARIS CEDEX 06 - RCS Paris 440 165 041. Code APE 6512Z.
Auxia Assistance - Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme au capital entièrement libéré de 1 780 000 € - Siège social : 21 rue Laffi tte - 75009 PARIS
RCS Paris 351 733 761.
La Banque Postale - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 4 046 407 595 € - Siège social et adresse postale : 115 rue de Sèvres
75275 Paris CEDEX 06 - RCS Paris 421 100 645. Code APE 6419Z. Intermédiaire d’assurance immatriculé à l’ORIAS sous le n° 07 023 424.
LBPAS0038_1512
du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 30