Devis de renouvellement 2016-2017

DECLARATION
DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER
Saison 2016-2017
Causes d’incapacité ou d’interdiction faisant obstacle
à la validation du permis de chasser
NUMERO IDENTIFIANT (à utiliser pour validation internet)
La validation du permis de chasser n’est pas accordée :
- Aux mineurs non émancipés âgés de plus de seize ans, à moins que la validation ne soit demandée
pour eux par leur père, mère, tuteur ou juge des tutelles :
- Aux majeurs en tutelle, à moins qu’ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles ;
- Aux personnes condamnées, privées du droit de port d’armes ;
- Aux personnes n’ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre elles pour une infraction
à la police de la chasse ;
- Aux personnes condamnées en état d’interdiction de séjour ;
- Aux personnes inscrites au fichier national automatisé nominatif des personnes interdites
d’acquisition et de détente d’armes ;
- Aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et
blessures involontaires à l’occasion d’une action de chasse ou de destruction d’animaux nuisibles,
lorsque la condamnation est assortie de la privation du droit de conserver ou d’obtenir un permis de
chasser :
- Aux personnes ayant formé l’opposition prévue au n° 5 de l’article L.422-10 du Code de
l’environnement ;
- Aux personnes atteintes de l’une des affections médicales ou infirmités suivantes :
- Toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d’une action de tir à tout moment, précise
et sûre ;
- Toute affection entraînant ou risquant d’entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques
perturbant la vigilance, l’équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement : toute
affection entraînant ou risquant d’entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre
ou de limiter les possibilités d’appréciation de l’objectif du tir et de son environnement ; toute
intoxication chronique ou aigüe ou tout traitement médicamenteux don les effet peuvent entraîner
les mêmes risques.
Le signataire est informé que quiconque aura obtenu ou tenté d’obtenir indûment la validation
d’un permis de chasser, sera puni des peines prévues par l’article 441-6 du Code pénal (deux ans de
prison et 30 000 euros d’amende).
Je soussigné,
- Certifie sur l’honneur qu’aucune des dispositions de la déclaration des causes d’incapacité ou
COORDONNEES ET RENSEIGNEMENTS
NOM : ____________________________________________
PRENOM : ________________________________________
ADRESSE* : ________________________________________
_____________________________________________
*(en cas de changement, merci de le préciser)
CP : _______________
VILLE : ____________________________________________
Date de naissance : (obligatoire) : ………./………./……….
Lieu de naissance : __________________________________
 TEL P : I__ı__I I__ı__I I__ı__I I__ı__I I__ı__I
 TEL F : I__ı__I I__ı__I I__ı__I I__ı__I I__ı__I
Mail : ____________________________________________
Original 
Duplicata 
d’interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser ne m’est applicable ;
PERMIS DE CHASSER :
- Déclare sur l’honneur souscrire un contrat d’assurance français en responsabilité civile couvrant les
risques liés à la pratique de la chasse.
Numéro original :___________________________________
- Demande la validation de mon permis de chasser pour la campagne de chasse citée en
référence en tête de la présente demande dont les conditions indiquées dans le cadre E.
Numéro duplicata :__________________________________
Fait à :…………………………..……….. Le :…………../…………./…………
Délivré le : ………./………./……….Par : ____________________
AUTORISATION PARENTALE ( mineur ou majeur sous tutelle)
Signature OBLIGATOIRE :
Père/Mère/Tuteur : ………………………………………………………
Juge des tutelles : ………………………………………………………….
Le : ………./………./………. Signature
VEUILLEZ CHOISIR VOTRE VALIDATION
Permis Charente
Permis Charente avec sanglier
Permis National petit gibier
Permis National grand gibier




127.59€
135.59€
332.44€
404.44€
T O T A L 1 …………..…..€


AVEC ASSURANCE
SANS ASSURANCE
TOTAL 2
20€
…………..…..€
Autres cas
Permis Bi départemental Charente et autre département :
1) cochez dans le tableau ci-contre pour la Charente
2) Précisez le n° du 2ème département* :
ainsi que son montant ……………..….€
3) Ajouter le montant de ce département à votre total 1 ou 2
* tableau au verso des départements les plus demandés
- Permis Temporaire :  3 jours  9 jours
N° département : ………………
Période du : ……../……../…….. au ……../……../……..
Montant
:
Désirez-vous un carnet de prélèvement « BECASSE » ?
uniquement si vous avez restitué le carnet de la saison précédente OUI  NON
Mode de règlement :
 Espèces  Mandat cash  Carte bancaire  chèque n°: …………………….
Chèque A l’ordre du « Régisseur des recettes du permis de chasser »
Information sur le coût d’une validation du permis de chasser 2016 - 2017
Départemental
Détail des montants
Cotisation fédérale Charente
Simple
Avec
sanglier
Simple
Avec grand
70.00
70.00
95,00
95,00
232.64
232.64
gibier
8.00
Cotisation Sanglier Charente
Validation départementale (Taxe d'État)
National
52.79
52.79
Validation nationale (Taxe d'État)
Timbre national grand gibier
(Fédération nationale)
72,00
4.80
4.80
4.80
4.80
TOTAL SANS ASSURANCE
127.59
135.59
332.44
404.44
TOTAL AVEC ASSURANCE (+20 €)
147.59
155.59
352.44
424.44
Abonnement (Facultatif)
La loi n° 78-17 du 6/1/78, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux données nominatives
portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données, auprès de la Fédération
Départementale des Chasseurs à laquelle adhère le demandeur. Le droit d’opposition ne s’applique pas au fichier
FINIADA auquel la demande du chasseur est soumise pour contrôle.
BI-DEPARTEMENTAL AVEC LA CHARENTE, TARIFS DES AUTRES DEPARTEMENTS
DEPARTEMENT
TOTAL A AJOUTER AU PERMIS
CHARENTE
SANS GRAND
AVEC GRAND GIBIER
GIBIER
Charente- Maritime
135.29
120.29
Dordogne
139.79
119.79
Gironde
121.79
111.79
Indre
116.79
107.79
Indre Et Loire
113.79
103.79
Landes
Pas de timbre GG
138.79
Loir et Cher
121.79
111.79
Lot
148.79
118.79
Pyrénées-Atlantiques
Pas de timbre GG
119.29
Deux-Sèvres
Pas de timbre GG
127.29
Vienne
116.79
111.79
Haute-Vienne
153.79
123.79
Attention, ces tarifs
s’appliquent dans le cas d’un
Bi-départemental avec la
charente.
Si vous souhaitez prendre une
validation pour un autre
département que la Charente,
il faut ajouter les 9€ de taxe
d’Etat à ces tarifs.
Ex : si vous prenez une validation
uniquement Dordorgne avec grand
gibier, le tarif ne sera pas de 139.79 €
mais de 148.79 €.
Pour tout autre département, contactez
votre fédération au 05.45.61.50.71.
RAPPEL : GAGNEZ DU TEMPS :
VALIDEZ PAR INTERNET SUR LE SITE : www.fdc16.com
dans la rubrique « VALIDER SON PERMIS »