InstrucJons pour remplir la demande d`inscripJon Enfant 2016

Instruc(onspourremplirlademanded’inscrip(onEnfant2016
Cesinstruc&ons/imagesvousaiderontàremplirlademanded’inscrip&on.Sivousavezdesques&ons,n’hésitezpasà
contacterl’équipechargéedesinscrip&ons.Vouspouveznouscontacterau8003670003,oucontactervotreagencelocale.
Lademandedoitêtreremplieen&èrementpourquevotreenfantpuisseêtreinscrit.
VousdevezIMPÉRATIVEMENTremplirTOUTESlessec&ons,etTOUTESlespages.
PAGE1
Sélec&onnezun
programme
J’autorisele
FreshAirFundà
m’envoyerdesSMS
Donnezlesnomsdetrois
personnesàcontacteren
casd’urgenceensusdes
parents/tuteurs
Lespersonnesàcontacter
encasd’urgencedoivent
avoiraumoins18ans
Indiquezvotreadressemailet
votrenumérodetéléphone
SivousvoulezrecevoirdesSMS
ausujetdelademande
d’inscrip&ondevotreenfant,
cochezlacasecorrespondante
situéeàcôtédevotrenuméro
detéléphoneportable
Leparent/tuteurdoit
signeretinscrireson
nomenleFres
d’imprimerie
PAGES2et3-Réservéesaumédecin
Lespages2et3sontréservéesaumédecindevotreenfant.Demandezaumédecindevotreenfantdebienindiquerses
allergiesetsestraitements(lecaséchéant).Lemédecindevrasigneretdateraubasdelapage3,etapposerson
tampon.Remarque:Lavisitemédicaledevotreenfantdevraavoirétéeffectuéele1erjuillet2015ouplustard.
PAGES4
Vousdevez
et5
impéra&vement
répondreàtoutesles
ques&onsdontla
réponseestOuiou
Non
Sivousrépondez
«Oui»àune
ques&on,veuillez
expliquervotre
réponsesurlaligne
Sivotreenfantaune
assurance-maladie,
veuillezindiquerlen°
delapoliceetjoindre
unecopiedelacarte
d’assuranceàvotre
demande
Pourtouteslesques(onsauxquelles
vousavezrépondu«Oui»,veuillez
expliquervotreréponse
Lapage5comporte
desques&onsd’ordre
généralàproposde
votreenfant
Cesinforma&ons
nousaiderontà
organiserleséjourde
votreenfant,dans
unecolonieoudans
unefamille
PAGE6–FormulaireduFoodService
LeFreshAirFundpar&cipeauSummerFoodServiceProgram,quiestsimilaireauprogrammededéjeunergratuitdes
écolesdelavilledeNewYork.Voustrouverezd’autresinstruc&onsetlesgrillesderevenusauversodelapage6.
Indiquezlesnomsde
TOUSlesmembresde
votrefoyerqui
bénéficientd’uneaide
sociale
N°dedossierSNAP,TANFouFDPIR
(lecaséchéant)
(Indiquezlenomdetoutesles
personnesquiviventsousvotre
toit,enfantscompris)
Indiquezlesnomsde
TOUTESlespersonnesqui
viventsousvotretoitainsi
queleursrevenus
(hebdomadaires/bihebdomadaires,
mensuels/annuels)
Indiquezlen°dedossier(SNAP,
TANFouFDPIR)
Signature:
Leparent/tuteurdoitsigner
etinscriresonnomen
leFresd’imprimerie
PAGE7–Autorisa(onpourleVisionVan
Lapage7estleformulaired’autorisa&onpourleVisionVandelacoloniedevacances.Nousdemandonsàtoutle
monde(tousceuxquis’inscriventpourunecoloniedevacancesouuneFriendlyTown)deremplirceformulairepour
accélérerleprocessusd’inscrip&on.
PAGE8–Périodepréférée
Nousferonslemaximumpourvousdonnervotrepériodepréférée.L’accueiletl’obten&ondelapériodepréférée
nesontpasgaran&s.
2
4
1
Veuillezindiquerlapériodeà
laquellevousvoudrieznous
confiervotreenfant
(1=périodepréférée,
4=périodequivousarrangele
moins)
3
VOUSAVEZBESOIND’UNCOUPDEMAIN?N’HÉSITEZPASÀNOUSAPPELERAU8003670003.