Fiche de candidature BG

Fiche de Candidature aux Concours Nationaux d'Entrée aux Cycles de Formation d'Ingénieurs
Concours Biologie et Géologie
Session 2005
Identité
Numéro de la Carte d'Identité Nationale ( ou numéro du passeport pour les étrangers ) :..………………………..
Nom :………………………………...…………………
Prénom :………………………………………………...
Epouse :…………………………………………………
Date de naissance :………………….
(1)
Sexe
: Masculin
Adresse
(2)
Lieu :………………….
Gouvernorat :……………………….
Nationalité: ...…...……………
Feminin
Situation matrimoniale :…….………
:…………………………………………………………………………………………………..
Ville :……………………………
Gouvernorat :……………………….
Téléphone :………………………..…
Code postal :……………
Adresse électronique :………………………………….
Baccalauréat
Année d'obtention :………………………
Section :………………………
Mention :……………
Pays d'obtention :………………………….
Etudes Universitaires
(En cas de réorientation ou d'annulation d'inscription, joindre les pièces justificatives)
Année universitaire
Etablissement
Filière
(1) : Cocher la case correspondante.
(2) : La convocation au concours et toutes les correspondanceséventuelles seront transmisesà l'adresse indiquée.
(3) : Indiquer le code correspondant(A : Admis ; E : Echec).
Résultat
(3)
Mention
Centres d'examens (1)
Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieur de Tunis
Ecole Supérieure d'Agriculture de Mograne
Institut Préparatoire aux Etudes Scientifiques et Techniques
Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieur de Monastir
Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieur d'El Manar
Ecole Supérieure d'Horticulture et d'Elevage de Chott Mariem
Faculté des Sciences de Tunis
Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieur de Sfax
Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieur de Bizerte
Institut Supérieur des Sc. App. et de Technologie de Gabès
Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieur de Nabeul
Centre de Paris (Mission Universitaire et Educative)
Institut National Agronomique de Tunisie
Je soussigné(e) ................................................................................................. , déclare sur l'honneur que j'ai obtenu
le baccalauréat en
(2)
.................. et je ne l'ai jamais obtenu avant cette date.
Je déclare en outre :
1) Que les informations fournies sont exactes et les documents présentés sont authentiques
2) Avoir pris connaissance des modalités d'organisation du concours.
(3)
.
3) Que je m'engage à retourner dans les délais fixés la fiche de confirmation du résultat, dûment remplie, sous
peine de perdre le bénéfice du résultat obtenu.
Date et signature du candidat
Réservé à l'administration
Date et visa du chef de l'établissement (pour les candidats présentés par leur établissement)
Nature de candidature :
1-a
1-b
1-c
2-a
(1) : Les candidats non inscrits dans un cycle préparatoire aux études d'ingénieur sont tenus de cocher la case de leur choix.
(2) : Indiquer l'année d'obtention du baccalauréat.
(3) : Toute fausse déclaration du candidat lors de son inscription au concours entraine le refus de sa candidature
.
2-b