douleur du nouveau-né à terme : étude rétrospective de la prise en

59
Bull. Soc. Pharm. Bordeaux, 2001, 140, 59-78
DOULEUR DU NOUVEAU-NÉ À TERME :
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE LA
PRISE EN CHARGE DANS UN SERVICE
DE RÉANIMATION NÉONATALE (*)
A. ALBERT
(1)
, J.L. DEMARQUEZ
M.C. SAUX ( 4 )
(2)
, T. MANSIR
(3)
et
La prise de conscience de la douleur en période
néonatale, bien que tardive, a permis de développer des
stratégies antalgiques jusqu’alors inexistantes pour cette
tranche d’âge. L’objectif de ce travail est de dresser un état
des lieux de la prise en charge de la douleur du nouveau-né à
terme, par le biais d’une étude rétrospective dans l’unité de
réanimation néonatale de l’hôpital Pellegrin, à Bordeaux.
L’enquête a été réalisée à partir de trente nouveaux-nés
à terme hospitalisés dans le service entre Juillet 1998 e t
Septembre 1999. L’emploi d’échelles d’évaluation de la
douleur est retrouvé dans 1/3 des cas et reste paradoxalement
assez dissocié des thérapeutiques antalgiques. Les
traitements font appel à des stratégies non médicamenteuses
de prévention et de réduction de la douleur ou de l’inconfort
d’une
part ;
des
traitements
pharmacologiques,
essentiellement morphiniques et paracétamol intraveineux,
(*)
(1)
(2)
(3)
(4)
Manuscrit reçu le 15 octobre 2001.
Docteur en Pharmacie,11, rue du Temple, 87000 Limoges.
Professeur en Médecine, Chef de Service de Réanimation Néonatale au CHU
Pellegrin de Bordeaux.
Docteur en Médecine, Praticien Hospitalier en unité de Réanimation
Pédiatrique au CH de Pau.
Professeur en Pharmacie, Chef de Service de Pharmacie Hospitalière au CHU
Haut-Lévêque de Bordeaux.
60
d’autre part. Notre travail propose un arbre décisionnel de
prise en charge de la douleur du nouveau-né à terme.
Cette étude traduit la complexité de la prise en charge
de la douleur en réanimation néonatale et les efforts
consentis par les soignants. La formation des équipes,
l’emploi
judicieux
d’outils
d’évaluation
validés,
l’établissement de consensus thérapeutiques sont des prérequis essentiels à une prise en charge de qualité.
INTRODUCTION
« Le premier pas vers le bonheur, affirmait Jean-Jacques Rousseau,
est de ne point souffrir ».
Or, la réalité de la perception douloureuse en période néonatale ne
s’est imposée que tardivement. Pendant longtemps, de nombreux facteurs ont
en effet conduit à la négliger : conceptions neurophysiologiques erronées et
déni de la douleur, difficulté de l’évaluation, éventail thérapeutique restreint
pour cette tranche d’âge, craintes associées à l’usage des morphiniques, etc. Il
a fallu attendre les travaux d’Anand en 1987 [1] pour mettre fin à un certain
nombre d’idées préconçues et motiver ainsi une nouvelle approche de la
douleur du nouveau-né.
Méconnaître ou dénier la douleur peut, en effet, avoir des
conséquences graves : augmentation de la morbidité et de la mortalité
néonatales [2], mémorisation de la douleur [3-5] et exacerbation de la
perception ultérieure de stimuli algogènes, forte probabilité de retentissements
psychologiques.
C’est pourquoi la prévention et le traitement de la douleur du
nouveau–né apparaissent comme une obligation médicale et éthique, part
intégrante de la prise en charge globale de tout patient hospitalisé.
En Septembre 1998, la signature d’un plan d’action triennal
ministériel de lutte contre la douleur, complété depuis par de nouvelles
circulaires, traduit la volonté d’engager des efforts dans ce domaine, etc.
Efforts d’autant plus nécessaires qu’une enquête organisée en octobre 1998
par l’Association pour le Développement de l’Analgésie Pédiatrique et
financée par le Secrétariat d’État à la Santé dévoile l’hétérogénéité et
l’insuffisance de la prise en charge de la douleur chez l’enfant, et tout
particulièrement chez le nourrisson de moins d’un an [6].
61
À l’heure où la douleur du tout-petit ne peut plus être ignorée, nous
avons souhaité faire le point sur sa prise en charge en milieu hospitalier :
comment est-elle appréhendée en pratique ? Quels en sont les points forts,
mais aussi les principaux écueils ? Nous avons dans ce but mené une étude
rétrospective, portant sur l’évaluation de la douleur, l’instauration de
traitements antalgiques et le suivi de leur efficacité dans un service de
réanimation néonatale.
MÉTHODE
Cette étude a été menée dans le service de Réanimation Néonatale de
l’hôpital Pellegrin, à Bordeaux.
Les nouveaux-nés ont été dans un premier temps sélectionnés selon
les critères d’inclusion suivants :
- hospitalisation en service de réanimation néonatale entre Juillet 1998
et Septembre 1999,
- terme supérieur à 37 semaines d’aménorrhée,
- douleur potentielle associée à des gestes médicaux (douleur de fond
ravivée par des soins douloureux, techniques invasives comme pose
de cathéters centraux, drainage, intubation), à une chirurgie (phase
post-opératoire neurochirurgicale, digestive, etc.), à une pathologie
médicale (entérocolite ulcéronécrosante, etc.) ou traumatique
(hémorragie méningée, traumatismes obstétricaux, etc.).
Puis, l’analyse des dossiers médicaux et les observations recueillies
auprès du personnel soignant ont fourni différentes données :
- caractéristiques du nouveau-né : sexe, terme, poids à la naissance,
conditions d’accouchement, motif(s) et durée d’hospitalisation,
ventilation, intubation, pratique d’une sédation.
- douleur du nouveau-né : nature et origine, modalités de l’évaluation
(grilles employées, périodicité de la cotation, motif(s) d’arrêt),
traitements antalgiques (caractéristiques principales de la prescription
antalgique, effets indésirables, corrélation entre scores de douleur et
traitement antalgique, motif(s) d’arrêt de l’antalgie).
62
Les résultats ont été analysés selon trois grands axes, correspondant
aux étapes majeures de la prise en charge de la douleur : en premier lieu,
reconnaissance et évaluation de la douleur ; puis instauration de traitements
antalgiques médicamenteux et / ou non médicamenteux ; enfin, suivi de
l’efficacité des thérapeutiques antalgiques grâce à l’appréciation régulière de
l’intensité de la douleur.
RÉSULTATS
Sur l’ensemble des nouveaux-nés hospitalisés dans le service de
Juillet 1998 à Septembre 1999, trente patients ont répondu aux critères
d’inclusion.
Évaluation de la douleur
Alors que l‘appréciation de signes cliniques sans score de douleur
(évaluation « empirique ») est couramment transcrite dans les dossiers de
soins, l’emploi d’échelles d’évaluation (évaluation « objective ») n’est
effectué que pour un tiers des nouveaux-nés (Tableau I). La cotation est alors
généralement réalisée par les infirmières, suite à une prescription médicale.
L’établissement de scores de douleur est majoritairement effectué en phase
post-opératoire (70 %), situation pour laquelle la douleur est plus
systématiquement anticipée. Le choix des grilles utilisées n’est cependant pas
nettement corrélé à la nature de la douleur (aiguë, prolongée, ou
post–opératoire). Par ailleurs, seulement 30 % des grilles réalisées ont été
jointes au dossier médical. La périodicité moyenne de l’évaluation est faible
(scores réalisés 2,7 fois en moyenne par jour pour un même patient), tout
comme sa durée (cotation effectuée pendant seulement 2 jours et demi en
moyenne, et pourtant d’autant plus indispensable que la douleur est
prolongée).
63
Tableau I :
Évaluation de la douleur des nouveaux-nés par des grilles
comportementales
Fréquence
d’emploi des
grilles
d’évaluation
de la douleur
cotation des douleurs d’origine médicale
(entérocolite ulcéronécrosante, etc.) ou
traumatique (hémorragie méningée,
traumatismes obstétricaux, etc.)
taux de
cotation
effective de la cotation des douleurs d’origine
chirurgicale (phase post-opératoire
douleur :
neurochirurgicale, digestive, etc.)
33,3 %
cotation des douleurs dues aux soins
invasifs (pose de cathéters centraux,
drainage, intubation, etc.)
en phase post- grille Amiel-Tison
opératoire
grilles non identifiées
Nature des
grilles
utilisées
Périodicité
moyenne de
l’évaluation
autres
situations
douloureuses
0%
70 %
30 %
20 %
50 %
échelle de douleur du
prématuré – Réanimation PellegrinEnfants 1994
10 %
grilles non identifiées
20 %
périodicité journalière moyenne
2,7 fois / j
intervalle de temps moyen entre deux cotations
2 heures
Délai moyen entre constatation d’un état algique / début de cotation
moins d’1
jour
Durée moyenne de l’évaluation
2 jours 1/2
Motifs de
l’arrêt de
l’évaluation
situation non algique
60 %
transfert dans un autre service
0%
décès
0%
non précisés
40 %
64
Corrélation entre intensité
thérapeutique antalgique
de la douleur
et choix
de la
25
20
15
48:00:00
10
5
0
78:25:00
3
54:00:00
3
43:30:00
4
38:30:00
4
32:30:00
14:50:00
4
27:30:00
1
20:00:00
1
11:00:00
0:30:00
5
24:00:00
10
Posologie (µg /kg /h)
12
10
8
6
4
2
0
0:00:00
Score
L’évaluation « empirique » de la douleur s’accompagne de tentatives
d’apaisement et de modification de la prescription antalgique initiale.
Néanmoins, il n’apparaît pas d’adéquation nette entre l’évolution des scores et
celle des posologies antalgiques. Nous avons établi, pour chaque enfant ayant
bénéficié d’une cotation de la douleur, un graphique exprimant les variations
de scores et de posologies antalgiques en fonction du temps :
paradoxalement, ces deux paramètres évoluent de manière indépendante. À
titre d’exemple, le cas du patient 3 est représenté sur la Figure 1. Alors que la
douleur post-opératoire du patient fluctue entre 1 et 10 sur une période de 32
heures, la thérapeutique antalgique administrée reste inchangée.
Temps (heures cumulées)
SCORE
FENTANYL
MORPHINE
Fig. 1 : Graphique scores de douleur / Posologies antalgiques
(exemple du patient 3)
Traitements antalgiques
Traitements non médicamenteux
Les soins infirmiers sont organisés de manière à prévenir ou réduire
l’inconfort et la douleur des nouveaux-nés (Tableau II).
65
Tableau II :
Stratégies infirmières de réduction des situations
inconfortables / douloureuses
- soins regroupés, pose de voies veineuses périphériques limitant
le nombre de prélèvements,
- fixation des pansements à l’aide de bande élastique cohésive
(COHEBAN®) et non de sparadraps traditionnels,
- utilisation de moustaches de sonde d’intubation et électrodes de
Particularités
petite taille,
d’exécution des
soins douloureux - emploi de sonde digestive siliconée,
- l’administration de solution de saccharose 25 % avant les micro
prélèvements au talon est peu fréquente (2 %),
- l’application de crème EMLA® (4 % des cas) au site de
prélèvement est seulement réalisée pour les soins prévus assez
longtemps à l’avance (ponction lombaire notamment).
- installation douillette : membres non attachés, petits sacs
placés sous les épaules (dégagement des voies aériennes
supérieures) et du bassin (prévention des déformations
orthopédiques), corps ceint d’une sorte de « nid » de draps,
Soins de nursing
et de cocooning - massages quotidiens du corps, en particulier plis et points
d’appui (prévention d’œdèmes et d’escarres). La préservation de
l’état cutané est d’autant plus importante que les enfants
hospitalisés en réanimation ont souvent un état général
médiocre.
Précautions
relatives à
l’environnement
et la dimension
affective
- environnement le moins agressif possible ; lumières éteintes la
nuit, sauf si l’enfant nécessite des soins ou une surveillance
particulière,
- les parents qui le désirent sont associés au suivi de leur enfant.
Traitements antalgiques médicamenteux
Durant l’étude, il n’existait pas dans le service de protocole
thérapeutique antalgique écrit.
Vingt-six nouveaux-nés (soit 86,7 %) ont bénéficié d’une
thérapeutique antalgique médicamenteuse, les produits utilisés appartenant
aux trois paliers définis par l’O.M.S. (Figure 2). Cependant, tous les enfants
traités ont reçu des analgésiques opioïdes, seuls ou associés à d’autres classes
thérapeutiques (Figure 3). Parmi les associations antalgiques (23 % des cas),
la combinaison paracétamol (PRODAFALGAN®) + morphine est utilisée chez
la moitié des patients (49 %).
66
AUTRES
5%
PALIER 1
18 %
PALIER 3
66 %
PALIER 2
11 %
Fig. 2 : Taux d’utilisation des antalgiques durant la période de l’étude :
répartition par palier antalgique
®
2 % DOLIPRANE
2 % SACCHAROSE
2 % SUFENTA®
®
4 % EMLA
®
2 % EFFERALGAN
32 % FENTANYL
®
14 % PRODAFALGAN
®
11 % NUBAIN
31 % MORPHINE
Fig. 3 : Taux d’utilisation des antalgiques durant la période de l’étude :
répartition par spécialités antalgiques
Par ailleurs, dans 73 % des cas, le traitement comporte une succession
de médicaments antalgiques ; le relais fentanyl puis morphine est le plus
fréquent (44 %).
67
Dans 53 % des cas, l’effet sédatif des opioïdes est renforcé par celui
de benzodiazépines, notamment le midazolam (HYPNOVEL®). Le
relâchement musculaire par curarisation (bromure de vécuronium,
NORCURON®) est recherché dans 30 % des cas. Enfin, l’équipe médicale a
signalé une possible rigidité thoracique lors de l’emploi de fentanyl et un seul
cas de syndrome de sevrage (3 %).
Le principal motif d’arrêt des antalgiques est l’absence de
manifestation ou de situation douloureuse (Figure 4).
hospitalisation
> 1 mois
8%
situation non
algique
62 %
changement de
service
15 %
décès
15 %
Fig. 4 : Circonstances d’arrêt de la prescription antalgique
DISCUSSION
La prise en charge de la douleur, déjà difficile chez l’enfant en période
néo-natale, est encore plus délicate dans le contexte de la réanimation où
l’étude a été réalisée.
Dans l’unité dédiée à l’urgence, la priorité des soins est naturellement
accordée au maintien des fonctions vitales.
Le petit patient est confronté à des douleurs d’origine multiple : dues
à la pathologie (aiguës pour le plus grand nombre), et / ou liées à des gestes
68
techniques (prélèvements, pose de cathéters, aspirations, drainage, etc.). Les
manifestations douloureuses aiguës (gémissements, crispation du visage,
hypertonie des membres, position antalgique, etc.) ne doivent pas occulter les
douleurs prolongées et chroniques, souvent silencieuses (« enfants trop
calmes » en état d’atonie psychomotrice).
L’environnement est inconfortable [7-8] : séparation de
l’environnement familial, situation d’inconfort, environnement sonore et
lumineux agressif, intubation, ventilation assistée, etc. Tous les
nouveaux–nés sous antalgiques étudiés étaient sédatés : l’inhibition
comportementale engendrée par la sédation et / ou la relaxation musculaire est
susceptible de masquer des manifestations douloureuses.
Le contexte réanimatoire modifie donc les réactions comportementales
des nouveaux-nés hospitalisés et module l’expression de la douleur dont
l’évaluation n’en est que plus difficile.
Le personnel de cette unité ne disposant pas de consignes strictes
d’évaluation des différentes douleurs, plusieurs facteurs peuvent expliquer la
faiblesse de la cotation de celles-ci :
L’absence d’échelles d’évaluation validées pour le nouveau-né à terme
en réanimation néonatale. Néanmoins, il est à possible d’utiliser différents
scores selon la nature de la douleur diagnostiquée [9] :
- pour les douleurs aiguës : l’échelle de Douleur Aiguë chez le
Nouveau-né (DAN) proposée par Carbajal et al. [10], le Premature
Infant Pain Profile (PIPP) proposé par Stevens et al. [11] ou le
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) établi par Lawrence et al. [12],
- pour les douleurs post-opératoires : le score Amiel-Tison [4,13], ou
le Crying - Requires increased oxygen administration - Increased
vital signs - Expression Sleeplesness (CRIES) proposé par
Krechnel et Bildner [14],
- enfin, pour les douleurs prolongées : l’Échelle de Douleur et
d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) proposée par Debillon [15-16].
Dans le service, les échelles de douleur validées pour le nouveau-né à
terme ne sont employées qu’en situation chirurgicale (questionnaire douleur
Amiel-Tison). Dans les autres cas, une grille propre au service, conçue pour
le prématuré en réanimation, est utilisée. Le choix de l’échelle dépend, par
ailleurs, de la nature de la douleur ressentie. Or, dans les dossiers, la nature
de la grille utilisée n’est mentionnée que dans 30 % des cas. Dans ces
69
conditions, il est difficile d’apprécier la pertinence de l’échelle choisie en
fonction de la situation clinique dans 70 % des cas.
Les échelles sont perçues comme longues à remplir et d’emploi peu
commode. L’hétérogénéité d’évolution des scores selon les grilles ne facilite
ni la rapidité ni la validité de la cotation obtenue - score maximal pour un
comportement douloureux sévère (échelle propre au service), ou inversement
(échelle Amiel Tison). Au manque de souplesse des grilles s’ajoute la charge
de travail, souvent lourde en réanimation. La prise en charge optimale de la
douleur implique, par ailleurs, une formation spécifique de l’équipe soignante
à la reconnaissance et l’évaluation des manifestations douloureuses
néonatales.
L’emploi d’outils d’évaluation de la douleur validés offre de multiples
intérêts [17-19] : réduction de la part de subjectivité inhérente à toute évaluation
(systématisation de l’observation et du recueil de données), amélioration de la
spécificité et de la sensibilité (signes les plus pertinents de douleur regroupés
en grandes familles de symptômes), cohérence de l’évaluation accrue (outil
d’évaluation commun, reproductible, autorisant la comparaison de scores
pour un même patient), quantification de la douleur (chaque item a un score).
Des échelles permettant de mieux dépister la douleur, de guider le
choix thérapeutique initial et de suivre l’efficacité de l’antalgie pratiquée
doivent être mise en place et leur usage systématique dans les situations
douloureuses.
La thérapeutique antalgique devrait être en relation avec les scores de
douleur et fonction de la situation clinique du nouveau-né. Or, l’étude révèle
une faible corrélation observée entre les scores de douleur et l’ajustement des
thérapeutiques antalgiques qui réduit considérablement l’intérêt de la cotation.
Pourtant, l’optimisation de la prise en charge n’est possible qu’avec la
généralisation de l’emploi d’échelles d’évaluation de la douleur et par la mise
en place du protocole des traitements antalgiques adaptés aux scores.
La mise en place d’une thérapeutique antalgique, comportant ou non
des médicaments antalgiques, implique une parfaite coordination entre les
différentes équipes du service.
La qualité de l’installation du petit patient et le respect de son sommeil
la réduction des nuisances sonores et lumineuses [21-23],
l’amélioration des protocoles infirmiers sont essentiels : il s’agit d’éviter les
gestes douloureux inutiles, et de réaliser les soins nécessaires avec une même
efficacité pour une douleur moindre [21,23-27].
[20-22],
70
Le choix des antalgiques, restreint en période néonatale, est fondé sur
l’intensité de la douleur et l’environnement clinique du petit patient (assistance
ventilatoire en particulier). Dans notre étude, les nouveaux-nés traités ont
bénéficié précocement d’une antalgie par opioïde par voie intraveineuse,
justifiée par la sévérité des douleurs. L’usage des opioïdes en période
néonatale, bien que fréquent en pratique quotidienne, reste encore toutefois
hors des indications de l’Autorisation de Mise sur le Marché.
Les particularités pharmacodynamiques et pharmacocinétiques de la
période néonatale [28-30], associées aux variations intra- et interindividuelles
imposent rigueur, prudence et personnalisation des prescriptions.
L’administration des différents antalgiques nécessite en outre une surveillance
clinique étroite dans un environnement technique adéquat.
L’emploi du fentanyl (32 %) ou de la morphine (31 %) est
conditionné par la stabilité des fonctions hémodynamique et / ou respiratoire
du
nouveau-né hospitalisé :
lorsque les nouveaux-nés
sont
hémodynamiquement stables en respiration spontanée, la morphine est
préférée au fentanyl et au sufentanil. L’usage de ces derniers, à fort effet
dépresseur respiratoire, est réservé aux sujets ventilés [31-32].
La nalbuphine est utilisée dans une moindre proportion (11 %). Cet
antalgique de puissance moyenne est intéressant pour son moindre risque de
dépression respiratoire, sa bonne tolérance hémodynamique et cardiaque.
Néanmoins, son effet sédatif puissant [33], sa courte durée d’action [33-34], et
l’existence d’un effet plafond limitant certes ses effets secondaires
(respiratoires et digestifs), mais aussi son pouvoir analgésique [31,34],
restreignent son usage. Certains auteurs [20,35] estiment que la nalbuphine
lève l’action analgésique des morphiniques et conseillent de différer son
emploi lors d’un relais entre ces deux catégories d’opioïdes ; d’autres
n’estiment pas cette précaution utile [33].
L’association antalgique la plus fréquemment rencontrée est celle du
paracétamol avec un morphinique (83 %) : cette combinaison synergique
permet d’accroître l’effet analgésique, tout en réduisant les doses opioïdes et
donc la survenue d’effets secondaires.
L’association morphiniques/benzodiazépines (53 % des cas), majorant
la sédation et la dépression respiratoire, nécessite une surveillance accrue. Par
ailleurs, l’association fentanyl/midazolam (35 % des cas) potentialise l’effet
hémodynamique des deux produits avec risque d’hypotension grave.
71
Les techniques d’anesthésie locale (crème EMLA®), permettant de
prévenir la douleur occasionnée par des soins répétés et quotidiens [7,36-37],
restent peu utilisées (4 %). Les raisons invoquées sont d’ordre
essentiellement pratique : délai de 1 h 30 à respecter entre l’application de
l’anesthésique et l’acte douloureux, changement au dernier moment de site de
prélèvement, etc.
L’emploi de solution de saccharose est également faible (2 %). Ce
moyen simple et peu coûteux est pourtant utile lors de gestes peu douloureux,
tels les microprélèvements. Il est ainsi conseillé d’administrer 0,5 à 2 ml de
saccharose, à au moins 12 %, 2 minutes avant le geste. Quelques réserves
doivent toutefois conduire à la prudence : association du goût sucré et de la
sensation douloureuse, problème de tolérance, risque d‘hyperglycémie
secondaire [38-40].
La pose systématique en réanimation néonatale d’une voie IV,
périphérique ou centrale, présente des avantages nombreux [27] : nombre
d’injections douloureuses restreint, limitation du nombre des manipulations,
stabilité des concentrations plasmatiques, rapidité d’action des médicaments.
L’administration intraveineuse continue est parfois complétée par des
IVD de moins de cinq minutes, précédant des actes douloureux. Toutefois,
pour le fentanyl, les perfusions courtes d’au moins 15 minutes sont à préférer
aux injections rapides majorant les risques de rigidité thoracique [35].
Les prescriptions discontinues ou « à la demande », qui exposent
l’enfant à des accès douloureux, sont à éviter [27].
Les posologies antalgiques sont à adapter en fonction de l’état
clinique, apprécié subjectivement ou par le biais d’une cotation de la douleur ;
toute modification devrait reposer sur la réévaluation du score de douleur. La
diminution progressive du traitement par morphinique permet, par ailleurs, de
prévenir tout syndrome de sevrage.
La valeur faible du coût global des médicaments antalgiques (environ
0,26 euros / jour / nouveau-né, dans notre étude), ne peut être un frein au
traitement pharmacologique de la douleur. La prise en charge de la douleur est
en outre susceptible de réduire la morbidité des sujets, la durée et donc le coût
de l’hospitalisation.
L’absence de protocole d’évaluation de la douleur et de consensus
thérapeutique antalgique en réanimation néonatale a conduit à la proposition
d’un arbre décisionnel (Figure 5). Cet outil a été construit à partir des données
72
DIAGNOSTIQUER LA DOULEUR
reconnaissance de la sémiologie
des manifestations douloureuses
chez le nouveau-né
nouveau-né douloureux
DÉTERMINER LA NATURE
DE LA DOULEUR
douleur neurogène
(non développée)
nouveau-né non douloureux
réévaluation régulière selon
l’évolution de l’état clinique,
la réalisation de gestes douloureux
douleur par excès
de nociception
ÉVALUER L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR
emploi de grilles d’évaluation comportementales
évaluation de la douleur aiguë
évaluation de la douleur post-opératoire
évaluation de la douleur prolongée
échelles DAN, PIPP, NIPS
échelles AMIEL TISON, CRIES
échelle EDIN
TRAITER LA DOULEUR
- traitement de la cause
- traitement du symptôme
traitements non
médicamenteux
respect de la dimension
affective
traitements médicamenteux
prise en charge infirmière
confort du nouveau-né
prescription d’antalgiques,
gestion des effets
secondaires et surveillance
clinique
anticipation et prévision
de la douleur
EMLA
saccharose
douleurs légères :
paracétamol
si échec ou
douleurs modérées :
nalbuphine
si échec ou
douleurs intenses :
morphine,
fentanyl et analogues
SUIVRE L’EFFICACITÉ DE
L’ANTALGIE
poursuivre / ajuster / arrêter
le traitement
Fig. 5 : Arbre décisionnel de prise en charge de la douleur
chez le nouveau-né à terme
73
de la littérature et s’est enrichi des résultats de l’étude menée dans le service,
en collaboration avec les équipes soignantes. L’arbre décisionnel hiérarchise
et systématise les différentes étapes de la prise en charge de la douleur, afin
d’optimiser la thérapeutique antalgique et reprend les étapes classiques de la
démarche validée par l’adulte en les adaptant au nouveau-né à terme :
- diagnostic précoce (et, mieux, anticipation) de la douleur,
- évaluation de son intensité grâce à des grilles de cotation adaptées à
la situation clinique,
- choix du traitement antalgique selon l’intensité de la douleur et
l’environnement clinique du nouveau-né,
- suivi régulier de l’efficacité de l’antalgie, par réévaluation régulière
des scores de douleur.
CONCLUSION
La formation des soignants, la coopération des différentes équipes,
l’établissement de consensus thérapeutiques permettant l’échange et
l’harmonisation des pratiques, apparaissent essentiels. La prise en charge de
la douleur, dont l’hétérogénéité est encore plus criante en période néonatale,
est avant tout un travail d’équipe, multidisciplinaire.
De nombreux efforts ont déjà été engagés dans la prévention et la lutte
contre la douleur. L’étude menée dans le service de Réanimation Néonatale a
contribué à la sensibilisation des personnels aux situations douloureuses. Elle
a permis une réflexion sur la prise en charge des douleurs du nouveau-né et la
mise en place d’une démarche décisionnelle consensuelle. L’évaluation de
cette démarche devra être réalisée d’ici quelques mois.
La lutte contre la douleur, sans entraver les soins de base, doit être un
combat de tous les jours, renversant les « habitudes de service » et intégrant
à son organisation l’expérience d’autres unités : le bien-être et la qualité de
vie des nouveaux-nés hospitalisés en dépendent.
74
RÉFÉRENCES
1-
Anand (K.J.S.), Hickey (P.R.) - Pain and its effects in the human
neonates and fetus. - New England Journal of Medicine, 1987, 317,
1321-1329.
2-
Anand (K.J.S.) - Neonatal Stress Responses to Anesthesia and
Surgery. - Clinics in Perinatalogy, 1990, 17, 207-214.
3-
Porter (F.) - Pain in the newborn. - Clinics in Perinatalogy, 1989,
16(2), 549-564.
4-
Pichard-Leandri (E.) - Neurophysiologie du nouveau-né confronté à la
douleur. - Douleur et Analgésie, 1998, 4, 161-166.
5-
Basbaum (A.) - Memories of pain. - Science & Medicine, 1996, 11,
22-31.
6-
Annequin (D.) - Enquête Nationale sur la Prise en charge de la Douleur
chez l’Enfant, financée par la Direction Générale de la Santé, sous la
direction de Annequin (D.), Octobre 1998, site Internet
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ABSTRACT
Pain in full-term neonates: A retrospective study in an intensive
care unit
Although tardive, the awareness of neonatal pain has led to the
development of antalgic strategies previously unknown in this age group. The
aim of this retrospective study was to conduct an overview of neonatal pain in
the neonatal intensive care unit at Pellegrin Hospital, Bordeaux, France.
Thirty full-term neonates hospitalized between July 1998 and
September 1999 were studied. The value of pain evaluation scales was
confirmed in one third of cases but was debatable in the others in which
antalgic therapies were required.
These treatments involved
non–medicamentous prevention strategies and the reduction of pain and
discomfort, on the one hand; and pharmacological treatments based mainly on
intravenous morphinics and paracetamol, on the other. A decisional tree for
the management of pain in such patients is proposed.
This study reveals the complexity of managing neonatal pain and the
efforts required by the nursing staff. Training of these teams, the judicious
use of validated evaluation scales and the establishment of a therapeutic
consensus are the pre-requisites for good quality patient management.
Key-words: antalgic therapy, full-term neonate, intensive care, pain, pain
scales.
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