Présentation sur l`anxiété

L’Anxiété
Anxiété comme symptôme
Objectifs
• Anxiété normale vs pathologique;
Revoir la symptomatologie et
l’épidémiologie des troubles anxieux
Développer un algorythme pour le
diagnostique des troubles anxieux
• L ’anxiété est un symptôme et pas un
diagnostic;
• Anxiété douleur psychique.
Revoir le traitement des troubles anxieux
Troubles anxieux, d’après le
DSM-IV
•
•
•
•
•
•
Trouble panique sans Agoraphobie
Trouble panique avec Agoraphobie
Agoraphobie sans Trouble panique
Phobie spécifique
Phobie sociale
Trouble obsessif-compulsif
Troubles anxieux, d’après le
DSM-IV (suite)
•
•
•
•
•
•
État de stress post-traumatique
État de stress aigu
Anxiété généralisée
Trouble anxieux dû à… (problème médical)
Trouble anxieux induit par une substance
Trouble anxieux N.S.
1
La gamme des troubles
dépressifs et anxieux
État de stress
postposttraumatique
Phobie
sociale
Dépression
Trouble panique
Trouble obsessionnelobsessionnel-compulsif
Anxiété généralisée
Algorithme de l ’anxiété
Le tableau clinique peut comporter:
- de la peur;
- des soucis;
- des pensées ou des gestes répétitifs, intrusifs, inadaptés;
- des plaintes médicales inexpliquées.
Distinction:
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire:
A. 293.89 Trouble anxieux dû à une affection médicale générale
B. 291.8 / 292.89 Trouble anxieux induit par une substance (y compris
les médicaments)
C. Autres Troubles mentaux
• Attaque de panique
• Trouble panique
ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique récurrentes,
envisager:
A. 300.21 Trouble panique avec agoraphobie ou
300.01 Trouble panique sans agoraphobie
Diagnostic (DSM-IV)
Critères diagnostiques : attaques
de panique récurrentes
Au moins quatre des symptômes suivants
• Dyspnée ou impression d’étouffement
• Dépersonnalisation ou déréalisation
• Peur de devenir fou ou de perdre le
contrôle de soi
• Peur de mourir
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Palpitations ou tachycardie
Sudation
Tremblements ou secousses musculaires
Sensation d’étranglement
Douleurs ou malaises thoraciques
Nausées ou perturbations abdominales
Étourdissements, sensation de vertige ou
de faiblesse
Engourdissement ou sensation de
picotement
Bouffées de chaleur ou frissons
Diagnostic (suite)
Anxiété d’anticipation : au moins un des
symptômes suivants pendant au moins un mois :
Symptôme
s cognitifs
• Crainte persistante d’avoir une autre attaque de
panique
Symptôme
s
physiques
• Préoccupations à propos des conséquences de
l’attaque (p. ex., avoir une crise cardiaque)
• Changement de comportement important en
raison des attaques de panique récurrentes
2
Morbidité du trouble panique
• Association aux phobies
79
Trouble panique
Dépression
– claustrophobie
81
Coronaropathie
diagnostiquée
– pathophobie
84
– agoraphobie
90
Diabète
Aucune pathologie
chronique
• Il y a souvent comorbidité avec d’autres
troubles anxieux
95
60
70
Comorbidité du trouble
panique
80
90
100
– phobie sociale
Niveau subjectif de fonctionnement social
(%)
– anxiété généralisée
Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996
Comorbidité du trouble panique :
dépression majeure
• 65 à 90 % des patients développent
une dépression majeure ou une
démoralisation
– trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Options thérapeutiques dans le
trouble panique :
pharmacothérapie
Première ligne
• ISRS ± benzodiazépine
• psychothérapie
• La coexistence d’une dépression
accroît considérablement :
Autre
• Venlafaxine, Moclobemide, Néfazodone,
Mirtazapine
• Peu ou pas efficaces: agents
noradrénergiques (Wellbutrin, désipramine)
• Benzodiazépine en monothérapie
– la morbidité
– l’utilisation des soins de santé mentale
– le risque de suicide (davantage en présence
de trouble de la personnalité et d’abus de
substances)
Algorithme de l ’anxiété
ÉTAPE 3 Si le tableau clinique comporte la peur, l ’évitement ou
l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs
situations
spécifiques, envisager:
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire
A. 300.23 Phobie sociale (évitement de situations
sociales)
B. 300.29 Phobie spécifique (évitement d ’un objet ou d ’une
situation
spécifique)
C. 300.21 Trouble panique avec agoraphobie (évitement de
situations
d ’où il peut être difficile de s ’échapper en cas d ’Attaque de
panique)
ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique
récurrente:
D. 300.22 Agoraphobie sans antécédents de Trouble panique
(évitement des situations d ’où il peut être difficile de
s ’échapper)
3
Sous-types de phobie sociale
Phobie sociale
généralisée (80 %)
•
«La plupart» des
situations
sociales (DSM-IV)
–
–
•
situations de performance
situations d’interaction
Chevauchement avec la
personnalité évitante
–
Phobie sociale
non généralisée (20 %)
(phobie spécifique)
•
•
1 ou 2 situations sociales
habituellement situation
de performance
– écrire sous le regard d’autrui
– manger en public
– avoir une conversation
téléphonique
– parler en public
La phobie sociale, le trouble
anxieux
le plus courant
• Prévalence à vie :
13 %
• Prévalence ponctuelle dans le
contexte des soins primaires :
5à7%
• Âge moyen de survenue :
16 ans
14 à
80–90 %
Ballenger JC, et al. J Clin Psychiatry 1998
Algorithme de l ’anxiété
Options
pharmacothérapeutiques
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à…
ÉTAPE 2 Si le tableau clinique comporte des Attaques de panique
récurrente: considérer Trouble panique…
• Première ligne
– ISRS (p. ex., la paroxétine)
– psychothérapie
ÉTAPE 3 Si le tableau clinique comporte la peur, l ’évitement ou
l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs
situations
spécifiques, envisager:
• Deuxième ligne
– moclobémide
Phobie sociale…
• Troisième ligne
- clonazepam
ÉTAPE 4 Si le tableau clinique comporte une anxiété ou des soucis liés à des
pensées récurrentes et persistantes (obsessions) et/ou des
comportements ritualisés ou des actes mentaux récurrents
(compulsions),
envisager:
Prévalence et survenue
• Prévalence à vie (Canada) : 2,3 %
A. 300.3 Trouble obsessionnel-compulsif
• Âge moyen de survenue :
– hommes : 17,5 ans
– femmes : 20,8 ans
• Rapport hommes/femmes = 1:1
• Prévalence estimative au cours de
l’enfance/l’adolescence : de 1 à 2 %
4
Symptômes obsessionnelscompulsifs présents à
l’admission (n = 560)
Diagnostic (DSM-IV)
• Obsessions ou compulsions
• Obsessions
– pensées, impulsions ou représentations
récurrentes et persistantes
• Compulsions
– contamination (45
%)
– doute pathologique
(42 %)
– somatiques (36 %)
– symétrie (31 %)
– agressives (28 %)
– sexuelles (26 %)
– multiples (60 %)
– comportements répétitifs ou actes mentaux
accomplis en réponse à une obsession
• Prennent plus d’une heure par jour
• Sentiment marqué de détresse
• Entravent le fonctionnement social et
professionnel
–
–
–
–
revérifier (63 %)
se laver (50 %)
compter (36 %)
besoin de
demander/d’avouer (31 %)
– symétrie/précision (28 %)
– accumulation de provisions
(18 %)
– multiples (48 %)
Rasmussen SA, et al. Psychopharm Bull 1988
Algorithme de l ’anxiété
Pharmacothérapie
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à…
ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente
• Première ligne
– ISRS
• Deuxième ligne
– Clomipramine
ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs
situations spécifiques
ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions
ÉTAPE 5
Considérations
• Doses moyennes plus élevées
• Délai de réponse thérapeutique plus long
• Symptômes résiduels
• Traitement prolongé (entretien)
Prévalence de l’ESPT
• Prévalence à vie : 7,8 % (États-Unis)
• L’âge et le sexe sont d’importants facteurs de
prédiction
de l’ESPT
– rapport femmes/hommes : 2:1
– le risque est plus élevé chez les personnes
jeunes que chez les personnes âgées
• Autres facteurs de prédiction : les facteurs
prétraumatiques, péritraumatiques et posttraumatiques sont également importants
Si letableau clinique est lié à la reviviscence d ’événements extrêmement
traumatisants, envisager:
A. 309.81 État de stress post-traumatique (si les symptômes persistent au moins
quatre semaines)
B. 308.3 État de stress aigu (si les symptômes persistent moins de quatre
semaines
Diagnostic (DSM-IV)
• Exposition à un événement traumatique où la
réaction à l’événement s’est traduite par une peur
intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur
• Sentiment de revivre l’événement traumatique
• Symptomatologie comportant évitement et
émoussement
• Symptômes traduisant une activation
neurovégétative
• Dysfonctionnement
• Symptômes présents depuis plus d’un mois
5
Algorithme de l ’anxiété
Options thérapeutiques
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à…
ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente
Médicaments
• Traitement de première ligne : ISRS
• Anticonvulsivants
ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs
situations spécifiques
ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions
Psychothérapies
• En première intention : thérapie cognitivecomportementale
• Psychoéducation
• Maîtrise de l’anxiété
• Thérapie EMDR
• Thérapie par désensibilisation et réadaptation des
mouvements oculaires (thérapie controversée)
Diagnostic (DSM-IV)
• Anxiété et soucis excessifs durant 6 mois
ou plus
ET
• Au moins 3 des 6 symptômes suivants :
– agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
– fatigabilité
– difficultés de concentration ou trous de mémoire
– irritabilité
– tension musculaire
– perturbation du sommeil (difficultés
d’endormissement ou sommeil interrompu ou
sommeil agité et non satisfaisant)
Tableau clinique
ÉTAPE 5 Reviviscence d ’événements extrêmement traumatisants,
ÉTAPE 6 Si l ’anxiété et les soucis envahissants concernent plusieurs types
d énervements ou d ’activités et persistent depuis plus de six mois, envisager:
A. 300.02 Anxiété généralisée
Prévalence et âge de survenue
• 5 % de la population générale
• Adolescence
Justification de l’emploi
d’antidépresseurs
• Objet de l’anxiété :
– santé
– emploi et argent
– compétence professionnelle
– acceptation
– famille, amis, relations avec partenaire
• L'anxiété généralisée est accompagnée
d’une dépression majeure dans 62 % des
cas
• Objectif clinique : traiter l'anxiété et la
dépression
– Banalités
– Terrorisme mondial
6
Options
pharmacothérapeutiques
Emploi de la psychothérapie
• Première ligne
• Thérapie cognitive
– venlafaxine
• Relaxation
– ISRS (paroxétine)
• Psychoéducation
• Deuxième ligne
• Thérapie de soutien
– buspirone
• Techniques de gestion de l’anxiété
• Troisième ligne
– Benzodiazépines
Algorithme de l ’anxiété
ÉTAPE 7 Si les symptômes surviennent en réponse à un facteur de stress
psychosocial identifiable, envisager:
ÉTAPE 1 Évaluer si l’anxiété est secondaire à…
A. 309.24 Trouble de l ’adaptation avec anxiété
ÉTAPE 2 Attaques de panique récurrente
B. 309.28 Trouble de l ’adaptation avec à la fois anxiété et humeur
dépressive
ÉTAPE 3 Peur, l ’évitement ou l ’anticipation anxieuse d ’une ou de plusieurs
situations spécifiques
ÉTAPE 9 Si une anxiété cliniquement significative est présente sans que les
critères d ’aucun Troubles anxieux précédemment décrits soient remplis,
envisager:
ÉTAPE 4 Obsessions et compulsions
A. 300.00 Trouble anxieux non spécifié
ÉTAPE 5 Reviviscence d ’événements extrêmement traumatisants,
ÉTAPE 6 Si l ’anxiété et les soucis envahissants concernent plusieurs types
d énervements ou d ’activités et persistent depuis plus de six mois
Questions ????
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