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Actualia
Collyre à base
d’acide hyaluronique
No 1/2007
Meda Pharma s.a. – Chaussée de la Hulpe 166 – BE – 1170 Bruxelles
Descemet’s Stripping and Automated
Endothelial Keratoplasty (DSAEK)
®
Docteur J.C. VRYGHEM
Docteur N. JAENEN
Bruxelles
Introduction
La kératoplastie pénétrante (PKP) a été durant
ces 50 dernières années le traitement standard
pour les patients atteints d’oedème cornéen dû
à un dysfonctionnement endothélial1. Malgré
de bons résultats anatomiques, les résultats
de la réfraction sont souvent médiocres et peu
prévisibles. Les résultats visuels ne sont stables
qu’après un long laps de temps1,2. De plus, le
risque de perforation après un traumatisme est
significatif en cas de PKP2.
Fig. 1 - Dans la DSAEK, l’interface entre
la lamelle cornéenne du donneur et le
stroma cornéen du receveur est bien
lisse.
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Photo 2 - Le greffon est monté sur la
chambre artificielle, la greffe lamellaire
est préparée à l’aide d’un kératome.
Editeur responsable
Meda Pharma s.a.
Chaussée de La Hulpe 166
BE – 1170 Bruxelles
Dans la kératoplastie pénétrante, les sutures
restent souvent en place. Si ces sutures sont
enlevées au bout de minimum six mois, il
faut souvent encore attendre des mois avant
d’obtenir une réfraction stable. Il faut parfois
plusieurs années avant de pouvoir pratiquer une
PKP à l’autre œil en cas d’affection bilatérale1.
Lors d’une kératoplastie lamellaire postérieure
(PLK), seule la partie cornéenne postérieure
atteinte est remplacée par une lamelle de
tissu provenant d’un donneur, préservant ainsi
davantage l’intégrité structurelle de la cornée et
entraînant moins de modifications de la réfraction. La dissection intracornéenne manuelle
jusqu’à 80-90% de profondeur du stroma rend
cependant cette technique difficile et augmente
le risque de complications3.
Une nouvelle technique chirurgicale, plus sûre et
plus prévisible, a été mise au point, principalement pour les patients atteints d’une pathologie
endothéliale comme la dystrophie de Fuchs ou la
kératopathie bulleuse pseudophaque: la DSAEK
ou Descemet Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty 4. La membrane de Descemet y est enlevée avec les cellules endothéliales,
le tissu stromal cornéen par contre est laissé
Rédaction
D. Boutmans
 +32 (0) 2 504 08 43
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intact (fig. 1): ainsi l’interface entre la lamelle
cornéenne du donneur et le stroma cornéen du
receveur est bien lisse, ce qui permet d’obtenir
une meilleure vision et une récupération visuelle
plus rapide que dans la PKP et la PLK1.
Procédure DSAEK
La Descemet Stripping Automated Endothelial
Keratoplasty (DSAEK) est une procédure dans
laquelle seul le complexe Descemet/endothélium, soit la structure endommagée, est remplacé 4. Un remplacement de la cornée dans
toute son épaisseur comme dans la kératoplastie
pénétrante ou une dissection lamellaire intracornéenne comme dans la kératoplastie lamellaire
postérieure n’est donc plus nécessaire.
La procédure se déroule en hôpital de jour sous
anesthésie rétrobulbaire ou topique.
Lors de la préparation du tissu donneur, il
importe de conserver un rebord scléral suffisamment large, avec un diamètre total pour
la cornée du donneur de 16 mm, en vue de sa
fixation sur une chambre antérieure artificielle
remplie d’air1.
Lors d’une « Automated Endothelial Keratoplasty », la dissection lamellaire de la cornée
du donneur se fait à l’aide d’une microkératome
(p. ex. Carriazo-Barraquer); on enlève alors
une couche lamellaire antérieure de 300 µm
(photo 2). Si la pachymétrie de la cornée du
donneur excède 575 µm, on résèque 350 µm.
Le fragment disséqué est ensuite transféré vers
un punch tel que celui de Hannah (Moria) 5: la
cornée du donneur est trépanée face endothéliale vers le haut. On obtient ainsi un greffon d’un
diamètre de 9 mm (év. 8 ou 8.5 mm)1.
présentant une déficience endothéliale. La
DSAEK représente 80% de toutes les kératoplasties réalisées dans la pratique du Dr
Price sur une période de 2 ans5.
Docteur J.C. VRYGHEM
Docteur N. JAENEN
Bruxelles
Photo 3 - La membrane de Descemet
est enlevée à l’aide d’une canule I/A.
Photo 4 - Introduction du greffon,
plié comme un taco.
La deuxième phase de l’intervention consiste
à éliminer le complexe Descemet/endothélial
décompensé. Une incision de 5 mm est pratiquée au niveau du limbe temporal4. Cette
incision permet de peler la membrane de
Descemet sur un zone optique de 9 mm de
diamètre1 (photo 3). La membrane de Descemet avec l’endothélium endommagé est
éliminée d’ une facon similaire à la réalisation
d’un capsulorhexis, bien qu’elle soit plus
adhérente. Si cette membrane se fragmente
il faut absolument vérifier s’il ne subsiste pas
de restes de membrane de Descemet sur la
cornée. En vue d’une récupération visuelle
rapide, il faut que la surface de la membrane
de Descemet éliminée soit un peu plus petite
que le tissu du donneur. Si, en raison de la
décompensation cornéenne, l’épithélium
est devenu trop oedémateux, il peut éventuellement être éliminé en peropératoire afin
d’obtenir une meilleure visualisation.
Lors de la dernière phase, la greffe Descemetendothélium est insérée dans la chambre
antérieure. Le tissu du donneur est roulé
comme un taco, la face endothéliale vers
l’intérieur1. L’endothélium est protégé par une
petite quantité de matériel viscoélastique2. Le
tissu est mis en place d’un mouvement fluide
via l’incision temporale (photo 4). On injecte
ensuite de l’air dans la chambre antérieure
afin de permettre au greffon de se déployer,
la face endothéliale vers le bas, et afin de
permettre son accolement à la cornée du
patient1. La bulle d’air remplit toute la chambre
antérieure en fin d’intervention (photo 5).
Le traitement post-opératoire consiste en:
Tobradex (4 x par jour dans l’œil pendant 12
semaines, puis 3 x par jour pendant un mois
et à long terme 2 x par jour) et Homatropine
(2 x par jour). La vue s’éclaircit au cours des
semaines qui suivent (photo 6). Une adaptation des lunettes est possible au plus tôt
après deux mois.
Aperçu de la littérature
Mark A. Terry a publié en 2005 une étude
sur 100 procédures DSEK 4,6 dans la revue
Ophthalmology, où la greffe du donneur
est encore disséquée manuellement et non
à l’aide d’un microkératome. Deux techniques y sont utilisées: lors des 36 premières interventions, une technique à grande
incision (9,0 mm), dans les 62 autres, une
technique à petite incision (5,0 mm). Dans
ce dernier groupe, on a noté une amélioration de l’acuité visuelle de 20/87 à 20/42,
55% des patients présentaient une acuité
Photo 5 - Une bulle d’air maintient le
greffon en place contre la cornée.
visuelle postopératoire de 5/10 ou davantage. L’astigmatisme moyen six mois après
l’intervention n’était pas significativement
plus élevé dans ce groupe4.
Une autre étude importante, en deux parties,
a été menée à Indianapolis par les Docteurs Francis et Marianne Price1,5. L’étude
englobait 200 interventions DS(A)EK. Dans
les 112 premières interventions, le tissu
du donneur a été disséqué manuellement
(DSEK), dans les 88 dernières, il a été fait
usage d’un microkératome (DSAEK). Les
résultats visuels et réfractifs des 50 premières interventions ont été publiés dans le
Journal of Refractive Surgery. 3 mois après
l’intervention, l’astigmatisme et la sphère
moyennes ne présentaient aucune différence
significative par rapport aux résultats préopératoires. L’acuité visuelle postopératoire
moyenne était de 20/60 après 3 mois et
de 20/50 après 6 mois, alors que la vision
préopératoire moyenne s’élevait à 20/100.
Chez 76% des yeux opérés, la vision était
égale ou supérieure à 20/50. Dans le groupe
DSAEK le tissu du donneur se manipulait
et se déployait plus aisément, de sorte que
l’intervention était moins traumatisante pour
l’endothélium du donneur5.
Les résultats visuels moyens analysés après
6 mois dans les deux études sont globalement comparables aux résultats visuels
finaux après une PKP. Dans la littérature,
on retrouve des moyennes variant de 20/60
(Akpek et coll.7) à 20/40 (Jonas et coll.8 ). Il y
a lieu de noter toutefois qu’après une PKP, la
vision est inférieure à 20/200 dans un groupe
nettement plus important: Akpek parle de
29%7, Barkana de 33% 9. Dans l’étude de
Terry, il était question de 1% et chez Price,
on a constaté une acuité visuelle inférieure à
20/200 pour 3 des 50 premiers yeux, un problème rétinien étant à chaque fois la cause
principale des mauvais résultats visuels5.
Le plus grand défi de la DSAEK est la dislocation du tissu du donneur dans la phase
postopératoire précoce6. Il ressort de l’étude
de Price qu’il y a une courbe d’apprentissage
de la technique non négligeable, avec une
incidence de dislocation initialement élevée
(50% des 10 premières interventions) qui
s’est réduit à 6% dans les 64 dernières procédures sur un total de 2005. Afin d’éviter un
décollement du tissu du donneur, on peut
injecter une bulle d’air, mais également pratiquer 4 incisions à l’aide d’un petit couteau
à 15° (sur 3, 6, 9 et 12 heures) au niveau
de la cornée mi-périphérique recouvrant le
Photo 6 - 2 mois après la DSAEK.
tissu du donneur5. Un décollement du tissu
du donneur s’observe la plupart du temps
dès la première semaine postopératoire; on
peut alors injecter une seconde bulle d’air.
Une deuxième complication importante
est l’échec de la greffe primaire, presque
toujours suite à une greffe disloquée ou à
des injections d’air répétées. Dans l’étude de
Price 7 greffes sur 200 ont échoué, chaque
fois dans le cadre d’une dislocation5. Il est
presque toujours possible d’effectuer une
seconde procédure DSAEK avec succès. La
procédure de remplacement est beaucoup
plus simple que lors d’une PKP.
Des antécédents de LASIK ne constituent pas
une contre-indication pour la DSAEK. Il est
également possible de pratiquer en postopératoire, après un intervalle de plus de 6 mois,
une procédure LASIK en vue de corriger
d’éventuelles anomalies de la réfraction5.
Les principaux avantages d’une procédure
DSAEK en comparaison à une PKP ou à une
PLK sont des résultats visuels meilleurs et plus
rapidement stables ainsi qu’une atteinte moins
radicale de la structure de l’œil2. Grâce aux
plus petites incisions, il faut moins de sutures;
celles-ci peuvent être déjà retirées après 3
mois. Enfin, le risque d’hémorragie souschoroïdienne peropératoire est moins élevé1.
Nos résultats
Le Dr Vryghem a effectué 9 interventions
DSAEK depuis juin 2006. Chez un patient,
il a été impossible d’obtenir une apposition
correcte de la greffe en dépit d’injections
d’air répétées et de sutures supplémentaires. Une PKP a été nécessaire 3 mois après
l’intervention initiale. Chez 2 patients, la
vue s’est à peine éclaircie avec un œdème
cornéen persistant malgré une apposition
correcte du greffon. Une nouvelle DSAEK a
été effectuée, avec succès cette fois, chez
ces 2 patients: la cornée s’est éclaircie, avec
de bons résultats visuels. Dans les 5 autres
yeux, on a observé dès le début un éclaircissement net de la cornée. Chez 1 patient, l’œil
adelphe a pu être traité après 2 mois.
Conclusion
La DSAEK est une nouvelle technique procurant de meilleurs résultats visuels et réfractifs
que la kératoplastie pénétrante (PKP) 2. Cette
technique à incision réduite permet d’éviter
certaines complications importantes inhérentes à la PKP4. C’est pourquoi une DSAEK
est recommandée chez tous les patients
Bibliographie
1. Price FW, Price MO.
Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty
in 50 eyes: a refractive neutral corneal transplant.
J Refract Surg. 2005; 21:339-345.
2. Terry MA.
Endothelial keratoplasty: Understanding
DSEK and DSAEK.
Cataract & Refract Surg today Europe.
2006; July/August: 37-38.
3. Busin M, Zambianchi L, Arffa RC.
Microkeratome-assisted lamellar keratoplasty for
the surgical treatment of keratoconus.
Ophthalmology. 2005; 6: 987-996.
4. Terry MA, Ousley PJ.
Deep lamellar endothelial keratoplasty: visual
acuity, astigmatism, and endothelial survival
in a large prospective series.
Ophthalmology. 2005; 112:1541-1549.
5. Price FW, Price MO.
Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty
in 200 eyes: early challenges and techniques to
enhance donor adherence.
J Cataract Refract Surg. 2006; 32:411-418.
6. Terry MA, Ousley PJ.
Deep lamellar endothelial keratoplasty:
early complications and their management.
Cornea. 2006; 25(1): 37-41.
7. Akpek EK, Altan-Yaycioglu R, Karadayi K et al.
Long-term outcomes of combined penetrating
keratoplasty with irissutured intraocular lens
implantation.
Ophthalmology (2003)110:1017-22.
8. Jonas JB, Rank RM, Budde WM.
Visual outcome after allogenic penetrating
keratoplasty.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
(2002) 240: 302-7.
9. Barkana Y, Segal O, Krakovski D et al.
Prediction of visual outcome after penetrating
keratoplasty for pseudophakic corneal edema.
Ophthalmology (2003) 110: 286-90.
Note de la rédaction
Cette nouvelle technique a été présentée lors du
dernier congrès Ophthalmologia Belgica. Vous
retrouverez tous les abstracts sur ce thème dans
le programme d’OB 2006.
Abstract 222
Descemet’s Stripping Automated Endothelial
Keratoplasty (DSAEK): State-of-the-art technique.
Van Cleynenbreughel H. et al.
The Rotterdam Eye Hospital, Cornea dept.
Abstract 223
Descemet’s stripping endothelial automated
keratoplasty (DSEAK) for corneal edema:
early results.
Vryghem J.C.
Clinique St-Jean, Brussels.
Abstract 224
DSAEK, a promising technique
in corneal transplant surgery.
De Blauwe A.E. en Foets B.
University Hospital Leuven.
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