Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson F

Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson
Registration Form/inscription 2014-2015
SUMMER CAMP/CAMP D’ÉTÉ □ L.E.A.D. □
Member #/#membre : _______
Expiry Date/date expiration : _______
FAMILY INFORMATION/INFORMATION SUR LA FAMILLE: SWIM LEVEL (NIVEAU DE NATATION)
Doesn’t swim/Nage pas
Intermediate/Intermediaire
Advanced/Avancé
CHILD(ENFANT):____________________________,______________________________
FAMILY NAME(NOM DE FAMILLE)
FIRST NAME([PRÉNOM)
DATE OF BIRTH: _____/________/________
DATE DE NAISSANCE
M
□
F□
AGE: _________ years(ans)
CURRENT GRADE: ________
NAME OF SCHOOL: _________________________________________
ANNÉE SCOLAIRE COURRANTE: _______ NOM DE L’ÉCOLE: __________________________________
LANGUAGES SPOKEN(LANGUES PARLÉES): English/anglais
Spanish/espagnol
□
Other:
□
French/français □
□_________________
ETHNIC ORIGIN/ORIGINE ETHNOCULTURELLE:
□ Chinese/chinoise □ African American/africaines □ Latin
American/d’amérique-latine central, du Sud □ West Indies/ antillaise □
Caucasian/caucasien (blanc)
HOUSEHOLD ANNUAL INCOME/REVENU ANNUEL DOMESTIQUE: 0-$10,000 □ $10,000-$20,000 □
$20,000-$30,000 □ $30,000-$40,000
□
$40,000-$50,000 □ $50,000 AND UP
□
ADDRESS(E): __________________________________________________________________________
No.(Numéro)
Street(rue)
Apt.
City(ville)
(code)Postal Code
MOTHER(mère) : ______________________________, _____________________________________
Maiden Name(nom de famille)
First Name(prénom)
DAYTIME TELEPHONE/JOURNÉE:
TEL. HOME(maison): (___ ) ____________
CELL: (___) ___________________
TEL. WORK(travail): (____) _____________EXT: ______
EMAIL(courriel): ________________________________
FATHER(père): _________________________________, ______________________________________
Family Name(nom de famille)
First Name(prénom)
TEL. HOME(maison) (____) _____________
CELL: (___) ____________________
TEL. WORK(travail): (___) ______________EXT: ______
EMAIL(courriel):______________________________________
EMERGENCY CONTACTS OTHER THAN PARENTS/PERSONNES à CONTACTER EN CAS D’URGENCE
AUTRES QUE LES PARENTS:
NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________
(NOM)
(LEIN AVEC L’ENFANT)
TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___)
tél. maison
tél.travail
autre
NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________
TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___)
tél. maison
tél.travail
autre
AUTHORIZATION TO LEAVE THE DAY CAMP UNSUPERVISED /AUTORISATION DE QUITTER LE CAMP DE
JOUR SEUL
I, the undersigned, ___________________________, being the □ mother □ father □ guardian of
NAME /non
_______________________________, authorize my child to leave the day camp/after school program
NAME OF CHILD/nom de enfant
Alone every day, releasing Dawson Community Centre of all responsibilities, except when specified in
writing.
______________________________
_____________________
SIGNATURE
DATE
Je, soussigné, _______________________, en tant que mère
NOM EN CARACTèRES D’IMPRIMERIE
□
père
□ titulaire de l’autorité
parentale □ de __________________, autorise, à moins d’un avis contraire de ma part, mon enfant à
quitter le camp de jour seul à chaque jour. Je dégage le Centre Communautaire Dawson, de toute
responsabilité qui en découle.
__________________________________________ ________________________
SIGNATURE
DATE
_____________________________________________________________________________________
PEOPLE AUTHORIZED TO PICK-UP YOUR CHILD: PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER MON
ENFANT:______________________________________________________________________________
□ MOTHER
(mere)
□ FATHER (père)
□ Other (autre)
NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________
TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________
Tél. maison:
Tél. travail:
poste:
autre:
NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________
TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________
Tél. maison:
Tél. travail:
poste:
autre:
NON-AUTHORIZED*-NON AUTORISÉ: NAME(nom): _________________________RELATION TO THE
CHILD (lien avec l’enfant) : _______________
*A court document must be submitted/Un document du tribunal doit être soumis.
MEDICAL INFORMATION / RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX:
MEDICARE NUMBER/ NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE:
________________________________________
_____________________________
Number/Numéro
Expiry Date/date d’expiration
Does your child suffer from any medical conditions? Votre enfant souffre-t-il de problèmes de santé?
□
□
Epilepsy/épilepsie
* Diabetes/diabète
□
□
□ Hearing problems/troubles d’audition
Hyperactivity/hyperactivité □ Attention Deficit Disorder/deficit
Hemophilia/hémophilie
d’attention
□
□
□
Incontinence
*Allergies
□
□
Vision troubles de vision
* Asthma/asthme
□
□
Speech impediment/troubles d’élocution
Learning disabilities
Other, please specify/autre, veuillez spécifier: __________________________________________
□ Severity of Allergies/gravité des allergies □ Mild/légère □ Moderate/modéré
□
Severe/sévère (anaphylactic/anaphylactique)
*If you have a pump, epi-pen or insulin meter must be provided.
Is your child presently taking medication?
Yes □
No □
If yes, which one? Si oui, lesquels?_______________________________________________________
Does your child need to carry an EpiPen?
Yes □
No □
Are there any other physical or emotional factors concerning your child that you would like us to be
aware of? __________________________________________________________________________
Votre enfant prend-il des médicaments?
Oui □
non □
Votre enfant doit-il avoir un EpiPen?
Oui □
non □
Y’a-t-il d’autres facteurs relevant de l’état physique ou émotif que vous aimeriez nous faire connaître?
_____________________________________________________________________________________
IN CASE OF AN EMERGENCY, I HEREBY AUTHORIZE THOSE RESPONSIBLE FOR MY CHILD’S CARE TO
TAKE THE NECESSARY MEASURES TO ENSURE MY CHILD’S HEALTH.
J’AUTORISE LES PERSONNES DU CAMP DE JOUR RESPONSABLES DE MON ENFANT À PRENDRE LES
MESURES NÉCESSAIRES EN CAS D’URGENCE.
___________________________________
_________________________________
PARENT’S SIGNATURE DU PARENT
DATE
_____________________________________________________________________________________
For children with special needs, please contact the Day Camp Coordinator for more information on
the registration processs.
Pour les enfants ayant des besoins spéciaux, veuillez contacter le responsable du programme après
école pour de plus amples renseignements sur nos procédures d’inscription.______________________
INCOME TAX RECEIPT/REÇU POUR FINS D’IMPÔT:
INDICATE THE NAME OF THE PERSON PAYING. HE/SHE WILL RECEIVED THE INCOME TAX RECEIPT.
VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DU PAYEUR. IL/ELLE RECEVRA LE REÇU POUR FINS D’IMPÔT.
NAME(NOM): ___________________________________________________________
5-12 PARENT INFORMATION SHEET/ FEUILLE D’INFORMATION CAMP DE JOUR POUR
LE PARENT
I hereby declare that I have received the Day Camp parent information guide. I have read and understand
all policies and regulations within the guide and will honour them. ______
(initials)
Je déclare par la présente d’avoir reçu le guide d’informations du programme camp de jour et j’en ai pris
connaissance. Je comprends et respecterai les règlements et politiques du camp de jour. _____
(initiale)
AUTHORIZATION FOR PROMOTION AND PUBLICITY/ AUTHORISATION POUR
PROMOTION ET PUBLICITÉ:
Dawson Community Centre Day Camp program produces promotional materials (video, photographs, and
website) which may include my child. I am aware and give permission for my child to be included in
these promotional materials. ______
(initials)
Je suis avisé(e) que le programme Camp de jour du Centre Communautaire Dawson produit du matériel
promotionnel (vidéos, photos site web) dans lequel mon enfant pourrait être inclus.____(initiale)
AUTHORIZATION FOR OUTINGS/AUTORISATION POUR LES SORTIES:
I hereby authorize Dawson Community Centre Day Camp program to allow my child to participate in all
outings and all related activities unless otherwise specified in writing.
À moins d’un avis écrit contraire de ma part, j’autorise, par le document présent, le camp de jour Centre
Communautaire Dawson à faire participer aux sorties et à toutes les activités qui s’y rattachent l’enfant
dont le nom est mentionné précédemment.
_____________________________
_____________
SIGNATURE
DATE
_____________________________________________________________________________________
SUNSCREEN POLICY/POLICIE APPLICATION ÉCRAN SOLAIRE
I authorize Dawson Community Centre staff to help my child apply their sunscreen several times
per day while at day camp./J’autorise que le personnel du Centre Communautaire Dawson aide
mon enfant à appliquer leurs crème solaires plusieurs fois par jour durant leur séjour dans le camp
d’été.
_______________________________
Parent Signature
_______________________
Date
_____________________________________________________________________________________
HOW DID YOU FIND OUT ABOUT OUR DAY CAMP PROGRAM? COMMENT AVEZ-VOUS
ENTENDU PARLER DE NOTRE PROGRAMME CAMP DE JOUR_________________________
□ Friend/ami
Returning camper/ancient campeur
□
Advertisement/annonce
School/école
□
□
Poster/affiche
□
Banner/bannière
□
Website/site web
□
Other/autre
□
CAMP WEEKS :$90 WEEK
+$25 SUPERVISION
SEMAINES DE CAMP: 90$
SEMAINE + 25$ SUPERVISION
□ 1.
□ 2.
□ 3.
□ 4.
□ 5.
□ 6.
□ 7.
□ 8.
□9
23 juin – 27 juin
June 23 - 27
30 juin – 4 juillet
June 30 – July 4
7 - 11 juillet
July 7- 11
14 – 18 juillet
July 14 - 18
21 – 25 juillet
July 21 - 25
28 juillet -1 août
July 28 – Aug 1
4-8 août
August 4-8
11-15 août
August 11-15
août
August 18-22
18-22
SUPERVISION 25$ PAR
SEMAINE/PER WEEK
7h00 à 18h00/7:00 to 6:00
SAN SUPERVISION/NO
SUPERVISION:
8h30 à 16h00
From 8:30 to 4:00 pm
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□ yes/oui □
no/non
L.E.A.D. 12 YEAR OLD SECONDARY 13 – 16 YEAR OLDS
□ 1.
□ 2.
□ 3.
□ 4.
23 juin – 4 juillet
June 23 - July 4
7-18 juillet
July 7-18
21juillet -1 aoû t
July 21- August 1
4-15 août
August 4-15
Summer Camp
Weeks 1-2
Ages 4-12
Summer Camp
Weeks 3-9
Ages 4-12
L.E.A.D. Camp
Session 1
L.E.A.D. Camp
Session 2, 3, 4
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
□ yes/oui
□
no/non
□yes/oui □
no/non
8:30-4:00pm
fees/frais
$72.00
8:30-4:00pm
fees/frais
$90.00
9:00-4:00 fees
$96.00
9:00-4:00 fees/frais
$ 120
7:00-6:00pm
fees/frais
$92.00
7:00-6:00pm
fees/frais
$115.00
BALANCE
FEES/BALANCE DE
FRAIS PAY(EE)BY
JUNE 7, 2014
Membership
$15.00
T-shirt
$12.00
Membership
$15.00
T-shirt
$12.00
Membership
$15.00
T-shirt
$12.00
Same
Same