Formulaire pour mailing vide - Club Motoneige St
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Formulaire2015-2016Form Complétezceformulairededroitd’accèsannuelenlettresmouléesclaires. Completethisannualtrailpermitformclearlyinblockletters. MEMBRE/MEMBER Correction Nom/Name: ..…………………………………………… Prénom/Firstname: ..…………………………………………… Adresse/Address: ..…………………………………………… Ville/City: …………………………………………..… Province/Province: …..………………………………………… Codepostal/Postalcode: …..………………………………………… Téléphone/Phonenumber: ….…………………………………………. Courriel/Email: .……………………………………………. RésidentCanadien/Canadianrésident: Oui/Yes Non/No VÉHICULE/VEHICLE Correction Marque/Make: …..……..…………………………………. Modèle/Model: ….…………………………………………. Année/Year: ....…………………………………………. N° desérie/ Serialnumber: .……………………………………………. Immatriculation/Plate: …….………………………………………. DEUXIÈMEVÉHICULE/SECONDVEHICLE Correction Marque/Make: …..………………………………………… Modèle/Model: ……………………………….……………. Année/Year: ….…………………………………………. N° desérie/ Serialnumber: ….…………………………………………. Immatriculation/Plate: …….………………………………………. PRIX/PRICE ☐ 310$ pardroitd’accèsachetéleouavantle9décembre2015 pertrailpermitpurchasedonorbeforedecember2015 ☐ 380$ pardroitd’accèsachetéaprèsle9décembre2015 pertrailpermitpurchasedafterdecember9,2015 ☐ 225$ pardroitd’accèspourmotoneigeantique(1996etplusanciennes) pertrailpermitforantiquesnowmobile(1996andolder) MODEDEPAIEMENT/PAYMENTMETHOD ☐ Chèque ☐ Visa ☐ MasterCard Numérodecarte/CardNumber:……………………………………………………… Dated’expiration/Expirydate:………………………… Signature:……………………………………………………………… Date:……………………………… Retourdeceformulairesoitparcourriel,parFaxouparlaposteauxcoordonnéesinscritecidessous. Returnofthisformbyemail,Faxoubymailtotheadressdownbelow. C.P.1025,Saint-Donat,Québec,CanadaJ0T2C0•Tél:819-424-7988 Fax:(819)-424-5272•www.motoneigestdonat.com•Courriel:[email protected]