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FICHE D’INSCRIPTION I SAISON 2016-2017
NOM :…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
PRENOM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :………………….………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL / VILLE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE 1 : ……….I……….I……….I……….I..........
TELEPHONE 2 : ……….I……….I……….I……….I..........
E-MAIL :…………… ………………………………………………….…………………@………………………………………………………………………………
PROFESSION :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DROIT A L’IMAGE
⃝ J’AUTORISE ⃝ JE N’AUTORISE PAS
-
La prise de photographie(s) le représentant (captation, fixation, enregistrement, numérisation).
La diffusion et la publication de photographie(s) le représentant à l’occasion des activités, et sur quelque support que ce soit.
Signature
REGLEMENT
COURS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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FORFAIT:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MONTANT TOTAL : ……………......
SEPTEMBRE
⃝
OCTOBRE
INSCRIPTION 15€ avant le 15/07/16
ANNEE 2016-2017
ESPECE
CHEQUE
⃝
NOVEMBRE
⃝
DECEMBRE
⃝
JANVIER
⃝
NOTE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Merci de bien vouloir envoyer votre bulletin d’inscription et votre règlement
avant le 15/07/2016 à l’adresse suivante :
ECOLE DE DANSE LOPEZ – 87 ter route de Genève - 69140 Rillieux-La-Pape