INSCRIPTION Saison 2016-2017 Pièces à fournir

INSCRIPTION
Saison 2016-2017
Attention : Nous ne sommes pas structurés pour la pratique des mineurs non accompagnés
Par exception, nous pouvons accepter l’enfant mineur d’un plongeur actif du Club.
Dans ce cas, l'autorisation parentale nécessaire au dossier doit être manuscrite.
Pièces à fournir :
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La Fiche d'inscription ci-dessous remplie
Une photo d'identité (ou insérée dans ce document si saisie informatique)
Le montant de la cotisation (voir ci-dessous)
Une copie du certificat médical de non contre indication à la pratique de la plongée
subaquatique, établi depuis moins d'un an. (Garder l'original pour plonger hors du CSBJ)
Pour la préparation des Niveau 1, 2 et 3 : tout médecin est habilité.
Pour la préparation des Niveau supérieurs, seul un médecin du sport, un médecin fédéral
ou un médecin hyperbare est habilité.
Dans tous les cas, le formulaire type peut être utilisé.
Prix de l’inscription
Première inscription d'une même famille
Adulte :
170 €
Préparation Niveau 1 ( incluant les plongées à Chamagnieu ) : 210 €
Inscription suivante d'une même famille
Adulte :
144 €
ou (pour les prépa N1) : 184 €
Ce prix comprend :
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La licence valable jusqu'au 31 Décembre 2017
L'abonnement à la revue "Subaqua" (6 numéros) pour la première inscription
L'assurance responsabilité civile + l’assurance individuelle accident de base
La cotisation au club pour l'année.
Des formules d'assurance supérieures peuvent être choisies, avec un supplément : Nous consulter.
Adresse Postale :CSBJ Plongée 3 rue de la piscine 38300 BOURGOIN JALLIEU
 : 04 74 93 37 71
Club affilié FFESSM n°14 38 0082
CSBJ Plongée Saison 2016/2017
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse :
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Code postal : . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dept : ……..
Né(e) le : . . . . . . . . . . . .
à:...........................
Téléphone :
. . . . / . . . . / . . . . / . . . . /. . . .
Téléphone portable : . . . . / . . . . / . . . . / . . . . /. . . .
E-mail perso :
E-mail prof. :
....................@...................
....................@...................
Attention : toute la communication du club se faisant par internet, veillez à donner une adresse valide
Participation de votre comité d’entreprise : oui
non
Niveau de plongée à l'inscription ( entourer ) :
Débutant
.
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Initiateur
Autre : . . . . . . . . .
Initiateur
Autre : . . . . . . . . .
Niveau de plongée préparé cette saison ( entourer ) :
Aucun
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Autorisation parentale pour les mineurs (Uniquement enfants de membres plongeurs).
ATTENTION : Pour les moins de 16 ans autorisation parentale à recopier à la main
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise mon fils, ma fille . . . . . . . . . . . . . . . .
à adhérer et à participer avec moi aux activités subaquatiques du CSBJ Plongée & Sauvetage.
Je reconnais que mon fils, ma fille n'effectuera pas de chasse sous-marine.
.
Fait à BOURGOIN-JALLIEU le : . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Réservé au Club :
N° de Licence : . . . . . . . . . . . .
Cotisation : . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du Certificat Médical : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse Postale :CSBJ Plongée 3 rue de la piscine 38300 BOURGOIN JALLIEU
 : 04 74 93 37 71
Club affilié FFESSM n°14 38 0082