48666_RBC_Apps ROT - RBC Banque Royale

FORMULE 10822 (01/2003)
DEMANDE DE COMPTE DE DÉPÔT PERSONNEL
Veuillez prendre quelques minutes pour nous faire connaître vos besoins en matière de services bancaires.
Pourquoi avez-vous choisi la Banque Royale ?
J'ai choisi la Banque Royale parce que :
Je fais affaire ou j'ai fait affaire avec
Nom de l'institution financière
Adresse de la succursale
Veuillez répondre aux questions suivantes :
❑ Oui
Le compte sera-t-il utilisé par un tiers, ou en son nom ?
❑ Non
Si vous avez répondu « Oui », veuillez remplir les lignes suivantes :
Nom du tiers
Adresse du tiers
Principale activité professionnelle du tiers
Lien avec le détenteur du compte
REQUÉRANT
❑
❑
M.
❑
Mme.
❑
Ms.
Prénom
Nom au complet
Date de naissance
❑
Miss
Other
Middle Name
Année
Mois
Jour
Adresse du domicile
Nom
Numéro d'assurance sociale
Ville
Province
Code Postal
Courriel (facultatif)
Téléphone (domicile)
(
Téléphone (cellulaire)
)
(
Pièce d'identité obligatoire
(1re
Pièce d'identité obligatoire (2e)
pièce)
Lieu d'émission
)
Date d'expiration
Adresse précédente (s'il y a moins de deux ans)
Lieu d'émission
Ville
Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse ?
Date d'expiration
Province
Code Postal
Pendant combien de temps avez-vous habité à l'adresse précédente ?
EMPLOYEUR
Travailleur autonome
❑
Oui
❑
Non
Employeur / Nom de l'entreprise
Téléphone au travail
(
Adresse au travail
)
Ville
Province
Poste
Depuis combien de temps ?
Employeur précédent (s'il y a moins de deux ans)
Téléphone au travail
(
Adresse au travail
Étudiant
❑ Temps plein
Code Postal
)
Ville
Poste
Nom et adresse de l'établissement d'enseignement
❑ Temps partiel
❑ Primaire
❑ Secondaire
❑ Collège / Université
❑ Autre
Année prévue pour l'obtention du diplôme : 20_ _
Numéro FCR du requérant
Réservé à
la Banque
Dans les cas de comptes de dépôt conjoints,
inscrire les numéros FCR des cotitulaires
Numéro FCR
PROTECTION DE MA VIE PRIVÉE
Collecte et utilisation des renseignements personnels
Dans les paragraphes suivants, « vous » et « votre » désignent la Banque Royale du Canada ; « je », « moi » et
« mon » désignent le requérant qui a signé la demande.
Je certifie que tous les renseignements que j'ai fournis dans la présente demande sont complets et exacts.
COLLECTE DE MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Vous pouvez, de temps à autre, obtenir des renseignements sur ma situation financière ou d’autres renseignements me concernant. Ces renseignements comprennent des précisions sur les opérations découlant de ma
relation d’affaires avec vous, par votre intermédiaire et avec des tiers. Vous pouvez recueillir ces renseignements
à l’ouverture de mon compte, au début de toute nouvelle relation avec moi, de même qu’à toute autre étape de
notre relation d’affaires. Vous pouvez obtenir ces renseignements de diverses sources, notamment de moi, d’une
convention de services que j’ai passée avec vous ou par votre intermédiaire, d’un bureau de crédit ou d’une autre
institution financière, ainsi que de personnes que j’ai indiquées comme références.
Cet avis écrit atteste que je vous autorise à obtenir, de temps à autre, un rapport de solvabilité à mon sujet
d’un bureau de crédit.
UTILISATION DE MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Vous utiliserez ces renseignements pour vérifier mon identité ou mes antécédents, déterminer mon admissibilité
à votre gamme de produits et de services, m’offrir les produits et services que je demande de temps à autre et
vous aider à gérer notre relation d’affaires.
Vous pouvez :
• Transmettre ces renseignements à vos employés et fournisseurs de services ;
• Utiliser ces renseignements pour mieux comprendre ma situation financière ;
• Utiliser ces renseignements pour vous aider à définir les besoins actuels et futurs de
vos clients, ainsi que pour orienter vos activités ;
• Transmettre ces renseignements à des bureaux de crédit et à d’autres institutions
financières et, avec mon consentement exprès, à des tiers.
Si vous disposez de mon numéro d’assurance sociale, vous pouvez l’utiliser à des fins d’information
fiscale, de même qu’auprès des bureaux de crédit comme moyen de m’identifier.
AUTRES FAÇONS D’UTILISER MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
• Vous pouvez utiliser ces renseignements pour faire la promotion de vos produits et services susceptibles de
m’intéresser, ainsi que de ceux de tiers choisis.
• Vous pouvez aussi en faire part à d’autres sociétés membres de RBC Groupe Financier et à des tiers choisis
(si la loi vous y autorise), et ce, à des fins de recommandation à mon sujet ou de promotion à mon endroit de
produits et de services susceptibles de m’intéresser. Je conviens que si les tiers en question me vendent des
produits ou des services par suite de cet échange de renseignements, ils peuvent vous payer une commission
de recommandation et vous indiquer les produits ou services qui m’ont été fournis. Je reconnais que vous, et
que chaque membre de RBC Groupe Financier, constituez des sociétés affiliées distinctes.
Je comprends que je peux vous demander de ne pas échanger ou utiliser mes renseignements personnels à ces
autres fins en communiquant avec vous de la manière indiquée ci-dessous.
MON DROIT D’ACCÉDER À MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Je peux consulter en tout temps les renseignements que vous détenez à mon sujet, en vérifier l’exactitude
et les faire corriger au besoin. Pour accéder aux renseignements que vous possédez à mon sujet, vous
poser des questions sur vos politiques en matière de confidentialité ou vous demander de ne pas utiliser
ces renseignements aux fins décrites dans le paragraphe « Autres façons d’utiliser mes renseignements
personnels », il me suffit de communiquer avec ma succursale ou de vous appeler au numéro sans frais
suivant : 1-800-ROYAL®-11 (1-800-769-2511).
Je peux obtenir de plus amples renseignements sur votre politique de confidentialité en vous demandant
un exemplaire de votre brochure « L’essentiel sur – La protection de la vie privée des clients », en vous
téléphonant au numéro sans frais indiqué ci-dessus ou en consultant votre site Web www.rbc.com/privee.
Signature du client :
Date :