LES CROCODILES DE L`ELORN

DEMANDE D' ADHESION
SAISON _________
Zone Réservée au club
Saisie le /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /
Par :
LES CROCODILES DE L'ELORN
NOM : ......................................................
Prénom : ...............................................
Date de naissance : /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /
Lieu : ..............................................................
(Obligatoire pour demande de Licence SUP)
Sexe : M F
Adresse : ................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 - domicile
/_ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ /
 - portable
/_ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ /
Courriel : ………………………………… @ ….........………….........…………..
ACTIVITE
Stand Up Paddle Board (SUP)
Windsurf
- Bic 293
- Funboard



- Raceboard
- Olympique


...............................................
- Comité de course
 - Jury

- Commissaire résultats
 - Jaugeur 
Dirigeant
Moniteur
Entraîneur



Autre Activité (préciser)
Arbitre :
N° de Licence FFVoile /_ _ _ _ _ _ _ /_ / N° de Licence FFSurf /_ _ _ _ _ _ _ /_ /
Je soussigné(e) ......................................................... déclare avoir pris connaissance :
- des statuts et règlements (Charte Sportive, Règlement intérieur,…) de l'association et m'engage à les respecter.
- de l'article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi que
des formules d'assurance complémentaires facultatives qui me sont proposées et qui figurent au verso.
à .............................................. ,
Signature
(des parents ou tuteur légal pour les mineurs)
valant autorisation parentale pour les activités sportives annuelles
le /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /
Règlement :
Mode : - Espèces
- ANCV
Montant __________


- Chèque(s)  Bq :
N° :
N° :
N° :
LES CROCODILES DE L’ELORN
Centre Nautique du Moulin Blanc - 29200 BREST -  02.98.41.73.81
E Mail : [email protected] - Site Web : http://www.crocos.fr
Affilié FFV – Membre de Nautisme en Finistère – Agréé par le Ministère des Sports
Conformément à l'article 27 de la Loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
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Nous vous informons que :
- vous disposez d'un droit d'accès et de modifications aux informations qui vous concernent.
- Sauf opposition de votre part, les informations fournies par les licenciés font l'objet d'un fichier
informatique susceptible d'être communiqué par la FFV à des fins commerciales ou associatives.
Assurance Complémentaire Facultative
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Cette proposition répond aux obligations édictées par l'article 38, Alinéa 1 de la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984.
Toutes les informations concernant ces assurances sont disponibles sur le site internet
de la Fédération Française de Voile : www.ffvoile.fr
LES CROCODILES DE L’ELORN
Centre Nautique du Moulin Blanc - 29200 BREST -  02.98.41.73.81
E Mail : [email protected] - Site Web : http://www.crocos.fr
Affilié FFV – Membre de Nautisme en Finistère – Agréé par le Ministère des Sports