Engagement Challenge Marescaux et/ou Van Gool
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Engagement Challenge Marescaux et/ou Van Gool
Affiliation N° 500183 Contact Tournoi : Patrice Deremetz Mobile : +33 652 588 970 Fixe : +33 327 940 963 E-Mail : [email protected] BULLETIN D’ENGAGEMENT André Marescaux et/ou Jean Van Gool CLUB : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CORRESPONDANT : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° de tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@_ _ _ _ _ _ _ _ Dates Catégories Challenge André Marescaux Le 5 avril 2015 U11 – U10 Challenge Jean Van Gool Le 6 avril 2015 U13 – U12 Nombre Equipe • Le club de ………………………………………………………………………………………………………s’inscrit et s’engage à participer au challenge A. Marescaux du 5 avril 2015 et verse la somme de 70€ (caution) qui lui sera rendu lors de celui-ci. • Le club de ………………………………………………………………………………………………………s’inscrit et s’engage à participer au challenge J . Van Gool du 6 avril 2015 et verse la somme de 70€ (caution) qui lui sera rendu lors de celui-ci. La participation sera effective après réception de la caution. Stade Camille Meersmann 11 Place du Général De Gaulle BP 20042 Marquette-Lez-Lille 59873 Wambrechies cedex