seance de detection - saison 2014-2015

SEANCE DE DETECTION – MAI/JUIN 2014
Etat civil du candidat
Représentant légal du candidat
Nom :…………………………………………………...
Nom :
Prénom :…………………………………………………
Prénom :
Date de naissance : -----/-----/--------
Degré de parenté :
Lieu de naissance : …………………………………..
Adresse :
Nationalité :………………………………………………
Téléphone (Fixe et portable) :
Téléphone (Fixe et portable) :
Email :
Email :
Renseignements sportifs
Club actuel :
Entraîneur actuel :
Téléphone de l’entraineur :
Niveau (National/D.H./ P.H./District):
Accord du club pour participer à la détection* :
OUI
Taille : ……….cm
Gaucher*
Poids : ………. Kg
Droitier*
NON
Poste :
*Cochez la case correspondante
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ………………………………………….. autorise mon fils à participer aux séances de détection organisées par
le Red Star FC des mois de mai et juin 2014
Date et signature des représentaux légaux :
Autorisation de soins
Je soussigné(e) ……………………………………………..père, mère, tuteur du joueur (rayer la mention inutile)
…………………………….autorise les éducateurs responsables des détections à prendre, le cas échéant, toutes décisions
de soins, d’hospitalisation ou interventions chirurgicale en cas de nécessité constatée par un médecin.
Numéro de téléphone à constater en cas d’urgence :
Date et signature des représentaux légaux :
Red Star FC – 92 rue du Docteur Bauer – 93400 Saint-Ouen – Tel : 01 40 11 04 26 – Fax : 01 40 12 48 17
Courriel : [email protected]