Fiche d`inscription scolaire MPM

MÉTROPOLE
AIX-MARSEILLE
PROVENCE
FICHE D’INSCRIPTION
Photo
d’identité
avec nom et
prénom de
l’élève au
dos
Transports scolaire 2016-2017
ELEVE
Nom (en Majuscule) : ______________________
Prénom : _______________________
Né(e) le : _ _ / _ _ /_ _
Sexe :
Statut scolaire :
Externe
Bourse d’Etudes :
OUI
Demi-pension
M
F
Interne
NON
Attention : Le certificat d’obtention de la bourse d’études doit être remis obligatoirement à la mairie
d’inscription avant le 30 octobre 2016 sous peine de suspension de l’abonnement.
REPRESENTANT LEGAL
Civilité : M.
Mme
Nom (en Majuscule) : ____________________
Prénom : _______________________
Adresse : ___________________________________________________________________________
Code postal : __________________
Commune : _____________________
Tel Portable : __________________
Email : _________________________
Je ne souhaite pas que mon mail soit utilisé à des fins commerciales
ETABLISSEMENT SCOLAIRE
Nom de l’établissement scolaire fréquenté en 2016-2017 : __________________________________
Commune de l’établissement : _________________________________
Classe fréquentée en 2016-2017 : ______________________________
IMPORTANT : Le certificat de scolarité est à fournir au plus tard le 30 septembre sous peine de suspension de
l’abonnement !
ABONNEMENT SCOLAIRE MPM (à compléter par la mairie)
Commune de départ + nom de la ligne empruntée : _______________________________________
Commune de correspondance : ________________________________________________________
Commune d’arrivée : ________________________________________________________________
Type d’abonnement MPM (S, SR, STR, SRB, S+CG…) : ______________________________________
Tarif de l’abonnement : ______________
DATE :
Signature du représentant légal :