dossier inscription - speak easy lourdes

46 rue Soult 65000 - TARBES / 1 Place de la poste 65100 - LOURDES
Tel: 05 67 45 38 86 - E-mail: [email protected]
www.speak-easy.info
INSCRIPTION
TARBES/LOURDES
(entourer le secteur concerné)
Nom de l'élève :
…..…..……….……………………………..
Prénom:
…..…..……….……………………………..
Né(e) le :
…../……/…….
Jour choisi : …..…..……….……………………………..
Etait-il (elle) déjà inscrit(e) l'an passé? (cocher la case concernée)
Etablissement scolaire fréquenté par l'enfant :
…………………………………
Oui
□ Non □
…..…..……….……………………………..
Classe de l'enfant cette année : ……………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal :
e-mail:
M et/ou* MME
Nom:………………………………………………….Prénom:
…..…..……….……………………………..
Adresse:
……………….………………………………………………………………………………………………………
Code postal:
…..…..……….……………………………..
…..…..……….……………………………..
Commune: …..…..……….……………………………..
Tél domicile:
…..…..……….……………………………..
Tél port. Mère:
…..…..……….……………………………..
port. Père
…..…..……….……………………………..
Tél prof. Mère:
…………………………………………………
…..…..……….……………………………..
prof. Père
…..…..……….……………………………..
……………….……………………………………………………………@………………………………………………………………
Tarifs : consulter la fiche ci-jointe
La signature ci-dessous m'engage à une inscription sur l'année entière : L'abandon en cours
d'année ou les absences de l'enfant ne pourront donner lieu à un remboursement (sauf cas grave
ou de force majeure). Seules les absences de professeurs donneront lieu à report de cours.
Fait à :
……………….…………………………………………………………………………………………………………………..
Le
…..…..……….……………………………..
Signature
…..…..……….……………………………..
Ce document et ceux qui y sont joints sont à nous retourner dès que possible complétés et signés .
Partie Réservée à Speakeasy
Tarif
Dossier complet (oui/non)
Moyen de règlement
SPEAKEASY SIRET : 500 276 423 00026
Organisme de formation n° 73 65 00511 65 auprès du Préfet de région Midi-Pyrénées
46 rue Soult 65000 - TARBES / 1 Place de la poste 65100 - LOURDES
Tel: 05 67 45 38 86 - E-mail: [email protected]
www.speak-easy.info
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D'ACCIDENT OU DE MALADIE AIGUE
INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS
Nom:
……………………………………………………………
Né(e) le :
…../……/…….
Adresse:
Prénom:
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
En cas d'accident ou de maladie aiguë, en fonction des soins nécessaires, nous ferons appel:
*soit à votre médecin traitant
*soit au SAMU
et nous vous préviendrons le plus rapidement possible.
Pour cela, merci de préciser les renseignements suivants:
* numéro de téléphone ou vous pouvez être joint rapidement:
tél père:
……………………………………………………………
tél mère:
……………………………………………………………
* Numéro de téléphone d'un membre de la famille, d'un voisin, d'un ami:
tél:
……………………………………………………………
nom/prénom:
…..…..……….……………………………..
tél:
……………………………………………………………
nom/prénom:
…..…..……….……………………………..
tél:
……………………………………………………………
nom/prénom:
…..…..……….……………………………..
Médecin traitant:
Adresse:
…..…..……….……………………………
……………………………………………………………
tel:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Etablissement de soins choisi:
Je soussigné:
Hôpital:
……………………………………………………………
Clinique:
……………………………………………………………
Madame:
……………………………………………………………
Monsieur:
……………………………………………………………
Responsable légal d'enfant (nom/prenom)
……………………………………………………………
*autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale et anesthésie nécessaire,
*autorise le responsable de Speakeasy à demander l'admission en établissement de soins.
Fait à:
……………………………………………………………
Le:
……………………………………………………………
signature:
……………………………………………………………
SPEAKEASY SIRET : 500 276 423 00026
Organisme de formation n° 73 65 00511 65 auprès du Préfet de région Midi-Pyrénées
TARIFS 2015-2016
Paiement
Paiement
en 3 fois
en 10 fois
par chèques par prélèvement
(3)
(4)
HT
20% TVA
Tarif annuel
TTC
1er enfant
30
6
36
2è enfant
25
5
30
3è enfant
20
4
24
à partir du 4è enfant
10
2
12
HT
20% TVA
Tarif annuel
TTC
280
56
336
112€ X 3
33,60 €
300
60
360
120 x 3
36
420
84
504
168 x 3
50,40
HT
20% TVA
Tarif annuel
TTC
40
8
48€
l'heure
25
5
30€
l'heure
20
4
ENFANTS/ADOS/ETUDIANTS
Inscription annuelle (1)
frais d'inscription à ajouter
au 1er
chèque ou au 1er
prélèvement
Cours "Parents et tout-petits"
(0-30 mois)
COURS EN GROUPES - min 4 - (2)
Paiement
Paiement
en 3 fois
en 10 fois
par chèques
par prélèvement
(3)
(4)
"Parents and Todlers"
Parents et tout-petits
1 heure par semaine
1 heure par semaine
1heure 30 par semaine
ETUDIANTS
Individuel 1h par semaine
Binôme
1h par semaine
Trinôme
1h par semaine
Paiement
Paiement
en 10 fois
en 3 fois
par prélèvement
par chèques
(4)
(3)
24€
l'heure
(1)Les frais d'inscription sont à ajouter au prix du cours. En cas de paiement en trois fois, ils sont à
ajouter au 1er chèque, en cas de paiement en 10 fois, ils seront perçus avec le 1er prélèvement.
(2)Les cours en groupes ne peuvent être ouverts qu'avec au moins 4 inscriptions fermes.
(3)Trois chèques remis en même temps : 1er encaissé en octobre, 2ème en janvier, 3ème en avril
(4) Prélèvements de octobre à juin.
Les règlements par CESU préfinancés sont acceptés ; un supplément de 12€ sera demandé (frais de dossier)
Important : les livres ne seront facturés que si le cours en justifie l'utilisation et au moment voulu.
SPEAKEASY SIRET : 500 276 423 00026
46 rue Soult 65000 TARBES – 05 67 45 38 86 – [email protected]
Organisme de formation n° 73 65 00511 65 auprès du Préfet de région de Midi-Pyrénées.
Autorisation de prélèvement
N° National d’émetteur : FR08ZZZ 554124
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les paiements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à l’établissement teneur
de mon compte. Je réglerai le différent directement avec SPEAKEASY.
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE
Adresse du débiteur :
Société :………………………………………………………….
Nom et adresse du créancier :
SPEAKEASY
Centre d’anglais
46 rue Soult
65000 TARBES
Nom :…………………….…..Prénom :……………………..….
Adresse :……………………………….………………………………
Code postal :………….….Ville :………………………………..
Établissement teneur du compte à débiter :
Banque :………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………
Code postal :……………… Ville : ……………………………………
Coordonnées bancaires :
Code Banque
Code Guichet
Fait à : __________________ le __ / __ / __
Numéro de Compte
Signature obligatoire
Clé RIB