Ecole de Taxi e-BBV

Ecole de Taxi e-BBV
Fiche d’inscription
2016
Identité
Civilité :
M
Mme
Nom : …………………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………………….
Nom d’épouse :…………………………………………………..
Date de naissance :…………………
Lieu de naissance : ………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………… Code postal : ………………
Tél. Dom : …………………………
Ville : ……………………………………..
Mail. : ……………………………………………………...
carte nationale d’identité
passeport
titre de séjour autorisant à exercer une activité professionnelle en France
Pièce d’identité :
Situation :
Tél portable : …………………………….
Nationalité : ………………………………..
salarié
demandeur d’emploi
étudiant
femme au foyer
autre
Permis de conduire :
Catégorie B dont le nombre de points n’est pas affecté par le délai probatoire :
Délivré le : ………………………………
oui
non
par : …………………………….
Inscription aux examens et préparation de :
La totalité des unités de valeur, UV1, UV2 UV3 et UV4 :
Sur internet uniquement : 875€
oui
non
option anglais
Internet et cours du samedi : 1450€
Ou
Une ou deux unités de valeur de portée nationale :
UV1 (220€)
UV2 (220€)
oui
non
option anglais
Ou
Une ou deux unités de valeur de portée départementale :
UV3 (280€)
UV4 (300€)
Etes-vous titulaire du CCPCT : oui
Titulaire de la carte professionnelle :
ou
oui
non
UV3 et UV4 (550 €)
non obtenu le : ................... Dans le département :.......
oui
non n° ………
délivrée le : ...................
J’atteste sur l’honneur que l’ensemble de ces déclarations sont exactes, que mon permis de conduire est
valide et que je suis apte à la conduite. Je transmettrai à la e-BBV, l’ensemble des justificatifs demandés
(voir liste jointe) au moins 2 mois avant mon inscription aux examens.
Je joins un chèque de ………€, à l’ordre de la e-BBV correspondant au coût de la formation choisie.
Fait à
, le
Signature
Comment avez-vous connu la e-BBV ? ………………………………………………………………..
Taxi-école BBV – 92 rue Damrémont 75018 Paris - tél. : 07 50 52 69 04 - mail : [email protected]