Fiche de pré-inscription 2015/2016

Fiche de pré-inscription
2015/2016
Danse classique /
Danse rythmique / Barre à terre
Informations concernant l'élève :
Nom : _______________________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ___ / ___ / _____
Adresse : _____________________________
_____________________________________
Code postal : ___________________
Ville : ________________________________
N° Tel fixe : ___ - ___ - ___ - ___ - ___
N° Tel portable : ___ - ___ - ___ - ___ - ___
N° Tel professionnel ou autre (en cas d'urgence
seulement) : ___ - ___ - ___ - ___ - ___
E-mail : __________________________@
_____________________________________
Pour les élèves mineurs :
Nom de la mère : _______________________
N° Tel : ___ - ___ - ___ - ___ - ___
Nom du père : _________________________
N° Tel : ___ - ___ - ___ - ___ - ___
Fait à Besançon, le :
Signature :
Pièces à fournir pour l'inscription :
□ Fiche d'inscription remplie, datée et
signée par l'élève ou son
représentant légal (si il est mineur)
□ Certificat médical d'aptitude à la
pratique de la danse (datant de
moins de 3 mois)
□ Cotisation individuelle annuelle à
l’association « les Amis de la Galerie »
d’un montant de 10 euros
□ Règlement des cours
Modalités de règlement prévues:
□ au mois
□ au trimestre
□ à l'année
□ par chèque
□ en espèces
□ en chèques-vacances
Bulletin à renvoyer avant le 30/08/2015
Par mail à :
[email protected]
ou par courrier à :
Galerie de la Danse
1 rue Midol
25000 BESANCON
Vous pourrez confirmer votre inscription lors des
inscriptions définitives en vous rendant à
la Galerie de la Danse du 31 août au 5 septembre,
du lundi au vendredi de 8h30 à 20h00 et
le samedi de 9h00 à 16h00.
Cours choisis : (entourer les cours sélectionnés)
Classique Classique
Ana
Elodie
Torrealba Langevin
Classique Rythmique
Elodie
Carole
Langevin
Moyse
Moyen 1
vendredi
Eveil
merc. 11h00
4/5 ans
Eveil
merc. 13h45
4/5 ans
Initiation
merc. 10h00
6/7 ans
Initiation
merc. 14h30
6/7 ans
8/10 ans
mercredi
11/13 ans
mercredi
14 ans et +
jeudi
Spécial
classique
11 ans et +
Adultes
débutants
Barre à
terre
Moyen 2
mercredi
Adultes
inter/av
B. à terre
Niveau 1
B. à terre
Niveau 2
Avancé
samedi
Séniors
lundi
Séniors
mardi
Elem. 1
mercredi
Eveil
mercredi
Elem. 2
samedi
Eveil
samedi
Moyen 1
mardi
Moyen 2
samedi
Avancé
mercredi
Av. Pointes
lundi
Initiation
mercredi
11h00
Initiation
mercredi
13h30
Prep. 1
mercredi
Prep. 2
mercredi
Elem. 1
lundi
Adultes
debutant
Adultes
moyen
Adultes
moyen/av
Adultes
pointes
Elem. 2
mercredi
Nombre de cours pris par semaine avec :
Elodie :
Carole :
Ana :
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