notre formulaire d`adhésion - Service Social des Services du
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notre formulaire d`adhésion - Service Social des Services du
Formulaire d’adhésion Assurance collective soins de santé ASBL Service social des Services du Gouvernement Wallon A renvoyer à : ASBL Service social des Services du Gouvernement Wallon Rue Dewez 49 – B-5000 Namur Tél. 081 25 02 27 – 081 25 02 30 – 081 25 02 33 – 081 25 02 40 Œ PRENEUR D’ASSURANCE GOUVERNEMENT WALLON • GESTIONNAIRE DU CONTRAT ASBL SERVICE SOCIAL Ž IDENTITE DU MEMBRE DU PERSONNEL Nom M. Mme. Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille Date de naissance : Adresse - Prénom Date d’entrée en service: - - Rue – avenue – boulevard – quai – place – chaussée (biffer les mentions inutiles) Code postal - N° Bte N° Bte Localité Service administratif Adresse Rue – avenue – boulevard – quai – place – chaussée (biffer les mentions inutiles) Code postal Localité N° téléphone privé e-mail ……………………………………………….. GSM N° tél employeur Votre numéro de compte - - ¡ oui ¡ non Votre conjoint ou la personne vivant maritalement avec vous est-il également membre du personnel ? Dans l’affirmative, celui-ci doit compléter une seconde proposition mais pour lui seul • IDENTITE DES AUTRES PERSONNES A ASSURER 1 2 3 4 Nom …………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………… Prénom …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… Date de naissance …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ¡M ¡ F ¡M ¡ F ¡M ¡ F ¡M ¡ F …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ¡ oui ¡ non ¡ oui ¡ non ¡ oui ¡ non ¡ oui ¡ non Sexe Lien de parenté avec le membre du personnel Fait-elle partie du ménage du membre du personnel • AUTRES ASSURANCES SIMILAIRES Si vous êtes déjà assuré par Ethias, il sera mis fin à votre affiliation et la partie de prime relative à la période non courue vous sera remboursée. Compagnie : Ethias Numéro de police ……………………………. Date d’échéance ………………………………… Si vous êtes assuré auprès d’une autre compagnie, vous pouvez résilier ce contrat par lettre recommandée. Toutefois, si vous souffrez d’une maladie garantie par cette société, écrivez d’abord au Service social qui prendra contact avec nous. Compagnie …………………………………………………………………… Numéro de police …………………………….. Date d’échéance ………………………………… Date d’effet de la garantie ………………………………………………… Toute fausse déclaration, omission ou réticence pourrait entraîner la déchéance du droit à la garantie Ethias rassemble des données à caractère personnel vous concernant pour les finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres et toutes opérations de promotion de ses services et de fi délisation. Ces données peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe Ethias à des fi ns de promotion commerciale. Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à des fi ns de promotion commerciale. Vous opposez-vous à cette utilisation ? …………… Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée à : • Ethias « Service 1100 » - Rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE Fax 04 220 32 50 - [email protected] • Ombudsman des assurances - Square de Meeûs 35 - 1000 BRUXELLES Fax 02 547 59 75 - [email protected] L’introduction d’une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le candidat preneur d’assurance d’intenter une action en justice. La loi belge est applicable au contrat d’assurance. Fait à le Visa de l’ASBL Service social Signature du candidat preneur d’assurance, Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE www.ethias.be [email protected] Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie, les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation (Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007). RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Ethias Banque : 827-0821680-86 IBAN : BE78 8270 8216 8086 BIC : ETHIBEBB 4.480.909 – 02/10 Le candidat preneur d’assurance déclare que toutes les informations communiquées sont complètes, sincères et formulées avec exactitude