Déclaration de chien de 2ème catégorie - Neuilly

POLICE MUNICIPALE
DEPARTEMENT
Seine-Saint-Denis
VILLE
NEUILLY PLAISANCE
N° /2010
DECLARATION EN
MAIRIE D’UN CHIEN DE
CATEGORIE 2
RACE
:
Articles 211-1, 211-2 et 211-3 du code rural et arrêté interministériel du 27 avril 1999
Je soussigné(e) ............................ ...........................
Né(e) le
Demeurant
Ne faisant pas l'objet d'une mesure de tutelle ni de condamnation inscrite au bulletin n°2 du casier j udiciaire et ne
m'étant pas fait retirer la propriété ou la garde d'un chien en application de l'article 211 du code rural, déclare être
propriétaire ou détenteur d'un chien dénommé ........................................
Visé par l'arrêté interministériel du 27 avril 1999, je produis à l'appui de ma déclaration les pièces suivantes,
mentionnées au § II de l'article 211-3 du code rural.
1. IDENTIFICATION DU CHIEN
•
DATE DU TATOUAGE
•
NUMERO D’IDENTIFICATION
Inscrit au L.O.F
2. VACCINATION ANTIRABIQUE
•
DATE DE L’INJECTION
•
N° CERTIFICAT VETERINAIRE
3. ASSURANCE SOUSCRITE
•
SOUSCRIPTEUR
•
DATE ECHEANCE
•
N° POLICE ASSURANCE
•
COMPAGNIE D’ASSURANCE
Signature du déclarant
LA LOI N° 78-17 DU 6 JANVIER 1978 RELATIVE AUX FICHIERS NOMINATIFS GARANTIT UN DROIT D’ACCES ET DE RECTIFICATION
DES DONNEES AUPRES DES ORGANISMES DESTINATAIRES DU FORMULAIRE
Logipol+ V4
Visa du Chef de poste
POLICE MUNICIPALE
DEPARTEMENT
Nom du département
VILLE
NEUILLY PLAISANCE
RECEPISSE DE
DECLARATION EN
MAIRIE D’UN CHIEN DE
CATEGORIE N° /2010
2
RACE
:
DOCUMENT À PRESENTER A TOUTES REQUISITIONS DES FORCES DE L’ORDRE
Il est donné récépissé de la déclaration en mairie du chien désigné ci-dessous :
1. PROPRIETAIRE
•
NOM, PRENOM
•
ADRESSE
........................... ............................
2. IDENTIFICATION DU CHIEN
•
NOM DE L’ANIMAL
•
AGE
•
SEXE
•
TYPE DE L’ANIMAL
•
DATE DU TATOUAGE
•
NUMERO D’IDENTIFICATION
Inscrit au L.O.F
3. VACCINATION ANTIRABIQUE
•
DATE DE L’INJECTION
•
N° CERTIFICAT VETERINAIRE
4. ASSURANCE SOUSCRITE
•
SOUSCRIPTEUR
•
DATE ECHEANCE
•
N° POLICE ASSURANCE
•
COMPAGNIE D’ASSURANCE
Le déclarant, en la personne de ........................... ............................ reconnaît avoir été informé que le présent
récépissé doit impérativement accompagner l’animal et qu’il est à présenter à toutes réquisitions des forces de l’ordre
sous peines de poursuites judiciaires.
Signature du déclarant
Déclaration reçue par :
Le
(CACHET DE LA MAIRIE & SIGNATURE)
LA LOI N° 78-17 DU 6 JANVIER 1978 RELATIVE AUX FICHIERS NOMINATIFS GARANTIT UN DROIT D’ACCES ET DE RECTIFICATION
DES DONNEES AUPRES DES ORGANISMES DESTINATAIRES DU FORMULAIRE
Logipol+ V4
Visa du Chef de poste
DESTINATAIRES
CASIER JUDICIAIRE NATIONAL
44079 NANTES CEDEX 1
PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE
du lieu de Naissance si ce lieu est
situé dans un Territoire ou dans une
Collectivité Territoriale d’Outre-Mer
CADRE RESERVE
Au Casier Judiciaire National
BULLETIN
N°2
DU CASIER JUDICIAIRE
RETOUR A : (A REMPLIR PAR L’ORGANISME REQUERANT )
Nom
Prénom
Nom d’époux
Né le
: ...........................
: ............................
: ...........................
:
Sexe
:
Nom du père
Prénom du père
:
:
Nom de la mère
Prénom de la mère
:
:
M
F
Police Municipale de NEUILLY PLAISANCE
RUE DES RENOUILLERES
NEUILLY PLAISANCE
Seine-Saint-Denis
93360 NEUILLY PLAISANCE
Tel : 01 43 00 73 30
MOTIF DE LA DEMANDE
(Obligatoire art. 80 Code de Procédure Pénale)
REFERENCE DE L’AUTORITE REQUERANTE
Demande d’extrait de casier judiciaire suite
à l’enregistrement d’un chien dangereux
Police municipale de NEUILLY PLAISANCE
Indiquer, exclusivement, l’un des motifs
Énumérés aux articles 776 et R.79 du
Code de Procédure Pénale
AUTORITE REQUERANTE
(cachet – date – signature)