BULLETIN D`ADHÉSION WEB

Agréée par arrêté ministériel du 15 avril 1937
21, Avenue Marx Dormoy – CS 10006
63058 CLERMONT FERRAND CEDEX 1
Téléphone : 04 73 93 92 20 – Télécopie : 04 73 34 23 20
Site Web : www.ccpb17.org
BULLETIN D’ADHÉSION WEB
Réservé à la Caisse
N°
RAISON SOCIALE ou DENOMINATION – NOM COMMERCIAL
Raison sociale ou dénomination
Nom Commercial
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Sigle
_______________________
FORME JURIDIQUE
SA
Société de fait
SAS
Ent. Individuelle
SARL
Autre à préciser
EURL
SNC
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* joindre l’extrait du registre du Commerce & RIB de l’entreprise SVP
Adresse du siège social
Adresse postale
Lieu de réception des documents si adresse différente du siège
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Fax
e-mail
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INSCRIPTION
0
N° SIRET
0
0
Code NAF/APE
(Compléter obligatoirement)
Répertoire des Métiers
Registre du Commerce
Numéro :
Date :
_____________________
Numéro :
Date :
_______________________
Lieu :
______________________________
Lieu :
_________________________________
DIRIGEANT
Nom ___________________________________________ Prénom
_________________________________________
Date & lieu naissance __________________________________________ Adresse perso.
___________________________
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Tél. perso.
TSVP
ACTIVITE (S)
_________________________________________________________________________
Convention collective
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EMPLOI DE PERSONNEL
L’ENTREPRISE EMPLOIE DU PERSONNEL DEPUIS LE
(date d’embauche du 1er salarié)
NOMBRE DE SALARIÉS EMPLOYÉS
HORAIRE COLLECTIF DE L’ENTREPRISE
Veuillez remplir la feuille « Coordonnées de vos salariés » ci-jointe
Coordonnées du CABINET COMPTABLE
Nom & adresse
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Responsable du dossier
Fax
e-mail
___________________________________
: ______________________________
DOMICILIATION BANCAIRE DE L’ENTREPRISE
Afin d’éviter tout retard dans vos règlements, nous conseillons à nos adhérents de régler leurs cotisations par
TELEREGLEMENT.
Pour cela, il vous suffit de remplir, dater et signer l’AUTORISATION DE TELEREGLEMENT, ci-joint accompagnée
d’un relevé d’identité bancaire ou postal.
Le soussigné : ………………………………………………………………………………………..
agissant en qualité de (1) ……………………………………………………………………………..
Déclare avoir pris connaissance de mes obligations légales et réglementaires en matière de
congés payés dans les professions du BTP, notamment codifiées aux articles D.3141-12 et
suivants du code du Travail, ainsi que des Statuts et Règlement Intérieur de la Caisse et des
dispositions autorisant la compensation entre les crédits portés à mon compte et les
cotisations à ma charge.
Déclare m’affilier à la caisse à partir de la date d’embauche de mon premier salarié.
(1) Entrepreneur ou Artisan individuel, PDG, DG, Gérant …
A …………………………… le ……………………
CACHET DE L’ENTREPRISE
Signature du responsable légal précédée de la
mention manuscrite « LU et APPROUVÉ »
La Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux Fichiers et aux Libertés,
s’applique aux renseignements fournis par les Adhérents.