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Arbejdsmarkedsstyrelsen - EØS 4.3 - 01-2011
Demande de document PD U1/formulaire E 301 DK ou N 301 DK EØS 4.3 - 01-2011 EØS 4.3 Renseignements du demandeur concernant ses emplois salariés Prénoms Numéro d'identité danois Nom de famille Code postal Adresse au Danemark Ville Num éro de t éléphone E-mail jour mois an Dat e de naissance Nationalité Etes-vous ou avez-vous été membre d'u ne caisse d´ assurance chômage au Danemark? Oui Non Oui Non Si Oui, laquelle/ lesquelles? Avez-vous exercé une activité indépendante au Danemark le 1er mai 2010 ou depuis cette date? Si Oui, veuillez également remplir la page 2 Quels emplois salariés avez-vous eus au Danemark ces 5 dernières années? Nom de l' employeur Numéro d’immatriculation Adresse Code postal Lieu de travail Du Nom de l' employeur Ville jour mois an jour mois an Au Numéro d’immatriculation Adresse Code postal Lieu de travail Du Nom de l' employeur Ville jour mois an jour mois an Au Numéro d’immatriculation Adresse Code postal Lieu de travail Du jour mois an Avez-vous bénéficié de la délivrance du document PD U1/formulaire E 301 DK ou N 301 DK précédemment? La Direction du Travail/La Direction danoise des pensions Si Oui, qui a d élivré celui-ci? Ville jour mois an Au Oui Non Une caisse d´assurance chômage Quelle caisse d´ assurance chômage? Dans quel pays de l' EEE le f ormulaire, doit-il être ut ilisé? Date de départ du Danemark jour mois an A dresse dans le pays de l' EEE en quest ion Code postal Numéro de t éléphone Ville Signature N´OUBLIEZ PAS Date Signature Ces renseignements sont à envoyer à la caisse d’assurance chômage danoise à laquelle vous avez adhéré dernièrement. Si vous n’étiez membre d'aucune caisse d’assurance chômage danoise, veuillez envoyer ces renseignements à : Pensionsstyrelsen, Njalsgade 72 C, DK-2300 Copenhague S. Fax. +45 3391 5654 Arbejdsmarkedsstyrelsen EØS 4.3 - 01-2011 Page 1/2 Si vous avez exercé une activité indépendante au Danemark, veuillez remplir cette page, à moins que vous ne deviez utiliser le formulaire E 301 pour l’un des 4 p ays suivants: Norvège, Islande, Liechtenstein ou Suisse. Renseignements du demandeur concernant ses activités indépendantes Prénoms Numéro d'identité danois Nom de famille Code postal Adresse au Danemark Ville Num éro de t éléphone E-mail jour mois an Dat e de naissance Nationalité Etes-vous ou avez-vous été membre d’une caisse d’assurance chômage au Danemark? Oui Non Si Oui, laquelle / lesquelles? Durant quelles périodes avez-vous exercé une activité indépendante au Danemark? Nom de l' entreprise (1) Numéro d’immatriculation Ville Code postal Adresse de l´ entreprise Branche prof essionnelle jour m ois an Du Nom d e l' entreprise (2) jour mois an Au Numéro d’immatriculation Code postal Adresse de l´ entreprise Branche prof essionnelle jour mois an Du Nom d e l' entreprise (3) Ville jour mois an Au Numéro d’immatriculation Adresse de l´ entreprise Ville Code postal Branche prof essionnelle jour m ois an Du Avez-vous cessé définitivement d’exercer une activité indépendante au Danemark? jour m ois an Au Oui Non Si Oui, veuillez en indiquer la raison Dans quel pays de l' EEE le f ormulaire, doit-il être ut ilisé? Date de départ du Danemark jour m ois an A dresse dans le pays de l' EEE en quest ion Code postal Numéro de téléphone Ville Signature N´OUBLIEZ PAS Date Signature Ces renseignements sont à envoyer à la caisse d’assurance chômage danoise à laquelle vous avez adhéré dernièrement. Si vous n’étiez membre d'aucune caisse d’assurance chômage danoise, veuillez envoyer ces renseignements à: Pensionsstyrelsen, Njalsgade 72 C, DK-2300 Copenhague S. Fax. +45 3391 5654 Arbejdsmarkedsstyrelsen EØS 4.3 - 01-2011 Page 2/2
