Nom : ……………………………………… Prénom

Bulletin d’inscription
Vème Symposium JeCCo: 15-16 novembre 2012
« Allo la cellule ? Ici l’environnement ! »
Au Centre Benoit Frachon
à Gif-sur-Yvette (91)
Nom : ………………………………………
Prénom :……………………………………………
Statut :……………………………………..
E-mail : …………………………………………….
Département :………………………………………………………………………………………………..
Nom du responsable de l’équipe d’accueil :………………………………………………………………
Je suis adhérent(e) JeCCo, je paie 10€
Je ne suis pas membre de JeCCo, je paie 15€
Règlement par :
en chèque à l’ordre de l’association JeCCo
en espèces
Partie réservée au Comité Organisateur JeCCo
Date de réception :
Gustave Roussy : Laura Megrelis (3ème étage) et Sophie Lambert (6ème étage)
Méchain : Sandra Bernard (3ème étage) et Valentina Covarelli (3ème étage)
Faculté : Anne Lenoir (4ème étage) et Marie-Ange Ventura (4ème étage)
Hardy A : Alice Talpin (2ème étage)