Fiche travaux : installation d`un chauffage au bois en remplacement

Fiche travaux : installation d’un chauffage au bois en
remplacement d’un ancien système
Identification du professionnel
Raison sociale et nom de l’entreprise : ………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
Code postal et ville : ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
Téléphone : ……………………………………………………………………….
Mail : ……………………………………………………………………….
Le professionnel est-il labellisé RGE (Reconnu Garant de l’Environnement) : OUI ; NON Domaine RGE de travaux couverts : ……………………………………………………………
N° du certificat Qualibat RGE : …………………………………………………… ; limite de validité : ………………………..
Description des travaux à réaliser (à remplir par le professionnel)
Caractéristiques de l’ancien équipement de chauffage :
Foyer ouvert ; Poêle à bois ; insert
; cuisinière
;
Chaudière fioul (chauffage central) ; chaudière gaz (chauffage central) Modèle : ……………………………………………………. ; Type : …………………………………………………….
Date d’installation : ……………………………… ; surface chauffée : ……………………………………… m2
Caractéristiques du nouvel équipement de chauffage :
Poêle à bois ; insert
; chaudière (chauffage central) Appareil à bûches ; à plaquettes ; à granulés Marque : ……………………………………. ; Modèle : ……………………………………………..
Puissance : ………………………………… kW ; Surface chauffée : ……………………… m2 ;
Rendement énergétique : ………………………… % ;
Indice de performance environnemental (I): ……………………….
Concentration en monoxyde de carbone à 13% d’O2 (E): ………………………………..
Emission de particules rapportées à 13 % d’O2 (PM): ………………………………. Mg/Nm3
□
Attestation sur l’honneur que le matériel utilisé est éligible au crédit d’impôt 2016
Coût des travaux selon le devis joint
Coût des matériaux : ……………………………… € TTC
Coût de la main d’œuvre : ……………………… € TTC
Coût de l’ensemble des travaux : ……………………………… € TTC
Nous certifions sur l’honneur que toutes les informations fournies dans le présent dossier sont
complètes et véritables
A ………………………………….., le ……………………..……
Signature du demandeur:
A ………………………………….., le ……………………..……
Signature et tampon du professionnel:
Version du 14/06/2016