Formulaire - Paiements préautorisés - Carte de crédit

VERSEMENT
PRATIK
ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS (DPA) ENTRE L’ASSURÉ ET LA
ROYAL & SUN ALLIANCE DU CANADA, SOCIÉTÉ D’ASSURANCES
Veuillez compléter la convention de régime de débits préautorisés (DPA) ci-après aux endroits requis. Par la même occasion, prière de prendre
connaissance des clauses insérées dans cet Accord de DPA. Cocher la case signifiant votre acceptation de ces termes et finalement signer et dater le
formulaire à l’endroit prévu à cette fin.
Le présent Accord vise uniquement la méthode de paiement par prélèvements bancaires prévue au contrat d’assurance. L’annulation du présent
Accord ne met pas fin au contrat d’assurance ni aux obligations de l’assuré et de l’assureur relativement au contrat d’assurance.
Institution financière qui effectuera les prélèvements
(À remplir en lettres majuscules s.v.p.)
Nom : No d’institution :
No de transit :
Adresse postale :
Code postal : Type de service :
Personnel
Prélèvement effectué le
Entreprise
No de compte :
du mois* Nombre de prélèvements :
mensuel
4
3
1
Milles de recompense AIR MILES ®
Nous croyons que vous devez être récompensé pour vos affaires, année après année. RSA Assurance vous offre des milles de récompense
AIR MILES pour vos polices d’assurance habitation, automobile et des entreprises, qu’il s’agisse de nouvelles polices ou de renouvellements. Vous
pouvez obtenir un mille de récompense AIR MILES pour chaque tranche de 20 $ de prime (taxes comprises) pour vos polices d’assurance
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Il est facile d’obtenir des milles de récompense
Si vous êtes déjà un adhérent AIR MILES, visitez le www.rsagroup.ca pour vous inscrire. Vous aurez besoin de votre numéro d’adhérent
AIR MILES et de votre numéro de police de la RSA pour terminer le processus. Dès que vous serez inscrit, vous commencerez à obtenir des
milles de récompense mensuellement. Si vous n’êtes pas un adhérent AIR MILES, mais voulez obtenir les récompenses, vous pouvez vous inscrire
sur www.airmiles.ca. Puis, inscrivez-vous auprès de la RSA en suivant les directives ci-dessus.
*Vous avez le choix entre la date d’entrée en vigueur de votre contrat ou encore jusqu’à quinze jours suivant cette date. Par exemple, si votre contrat entre en vigueur le 1er septembre,
vous pouvez choisir n’importe quelle date entre le 1er et le 16.
Bénéficiaire
ROYAL & SUN ALLIANCE DU CANADA
SOCIÉTÉ D’ASSURANCES
2475, boulevard Laurier
Québec (Québec) G1T 1C4
Tél. : 418 651-3551
Sans frais : 1 800 463-3382
© 2013 Royal & Sun Alliance Compagnie d’Assurance du Canada. Tous droits réservés. RSA, RSA & Design et les mots et les logos associés sont des marques déposées et la propriété de RSA Insurance Group plc et utilisées sous licence par la
Royal & Sun Alliance Compagnie d’Assurance du Canada. RSA est une marque de commerce de Royal & Sun Alliance Compagnie d’Assurance du Canada. md/mc : marque déposée ou de commerce d’AIR MILES International Trading B.V. utilisée
sous licence par LoyaltyOne, Inc. et Roins Financial Services Limited. Non offerte au Manitoba et en Saskatchewan. Veuillez consulter les conditions générales. Les adhérents peuvent obtenir 1 mille de récompense AIR MILES par tranche de 20 $
de prime (taxes comprises). Toutes les offres de récompense AIR MILES md sont assujetties aux conditions de la RSA et peuvent changer ou être retirées sans préavis. Allez à rsabroker.ca /commercial/broker-tools/airmiles/terms-conditions-fr.
Les adhérents peuvent obtenir 1 mille de récompense AIR MILES par tranche de 20 $ de prime (taxes comprises), jusqu’à concurrence de 15 milles de récompense par mois. Toutes les offres de récompense AIR MILES md sont assujetties aux
conditions de la RSA et peuvent changer ou être retirées sans préavis. Allez à rsabroker.ca/commercial/broker-tools/airmiles/terms-conditions-fr.
Spécifications relatives aux prélèvements et Annulation de l’Accord
J’autorise ROYAL & SUN ALLIANCE DU CANADA, SOCIÉTÉ D’ASSURANCES, ci-après nommée « l’assureur », à prélever des fonds sur
le compte mentionné au recto en paiement de la prime, de la taxe, ainsi que des frais applicables, s’il y a lieu, au contrat d’assurance et à
constituer et conserver un dossier à cette fin.
J’autorise l’institution financière désignée au recto à effectuer les paiements et à débiter mon compte des sommes payables à l’assureur, tel
que spécifié à l’envers par mes choix de date de prélèvement et de nombre de prélèvements. Le montant définitif des prélèvements incluant
les taxes de vente me sera communiqué sur la facture qui sera jointe à mon contrat d’assurance.
Ces ordres de prélèvements doivent être considérés comme des chèques établis par moi et ayant la même valeur que si je les avais délivrés
personnellement.
Par le présent Accord, je renonce à recevoir les préavis suivants :
i. Avis de dix (10) jours avant le premier prélèvement
ii.Avis pour tout changement de date de prélèvement ou de montant suite à un renouvellement d’assurance ou pour tout changement à
la couverture d’assurance, que ce soit à la demande de l’assuré ou de l’assureur.
Je comprends qu’en cas de débit non honoré pour provision insuffisante, un nouveau débit, incluant des frais de transaction sans provision de
50 $, sera prélevé dans un délai de 15 jours après son traitement dans le système informatique de l’assureur.
Cette autorisation peut être annulée en tout temps par un préavis de 30 jours de ma part envoyé au mandataire ci-après mentionné.
Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation, ou pour plus d’information sur mon droit d’annuler un Accord de DPA, je peux
communiquer avec mon institution financière ou visiter cdnpay.ca.
Mandataire de l’assureur
Mon courtier d’assurances, dont les coordonnées se trouvent au bas de ce formulaire, agit en tant que mandataire de l’assureur. Ce courtier se
réserve le droit d’évaluer mon admissibilité quant au programme Versement Pratik, puisque certaines conditions, exclusions et limitations s’appliquent.
Toutes questions ou demandes concernant le présent Accord ainsi que mon contrat d’assurance doivent être adressées au courtier.
De plus, je m’engage à signaler au mandataire tout changement relatif au compte désigné sur cet Accord par un avis écrit dans un délai de 15 jours.
Obtention d’un Remboursement
Je possède certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement
de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent Accord de DPA. Pour obtenir un formulaire de demande
de remboursement, ou pour plus d’information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou
visiter cdnpay.ca.
En premier lieu, je m’engage à signaler toute demande de remboursement au mandataire avant de formuler ladite demande à mon
institution financière.
J’ai bien lu les conditions présentes dans cet Accord de DPA (17008), je les accepte et je comprends qu’elles sont sujettes à changement
sans préavis.
Première signature : Deuxième signature (s’il y a lieu) : Date: Autorisation de prélèvements* automatiques
(À remplir en lettres majuscules s.v.p.)
Durée du contrat : du
au Numéro de contrat : Type de contrat : Automobile des particuliers Automobile des entreprises
Habitation des particuliers Biens des entreprises
Coordonnées du mandataire et de l’assuré (des assurés)
Nom du courtier :
No : Nom de l’assuré (des assurés) : Adresse postale :
Téléphone : Travail :
(
Code postal :
) Nom(s) du (des) titulaire(s) du compte :
Résidence : (
) Pour de plus amples informations sur le programme Versement Pratik, nous vous invitons à communiquer avec votre courtier.
20131209
*Certains frais peuvent s’appliquer, veuillez vérifier auprès de votre courtier.