Fiche d`inscription 6-12 ans - Loisirs Ste
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Fiche d`inscription 6-12 ans - Loisirs Ste
Fiche d’inscription 6-12 ans (maternelle À 6e année) été 2016 Cochez ( ) : École Ste-Claire – 8500 Ste-Claire # Liébert (École Ste-Louise-de-Marillac – 8100 Marseille) Nom : ___________________________________ Prénom : ______________________________________ Adresse: _________________________________ Code postal : ________________ Date de naissance : _____________ Age : ______ Année scolaire complétée en juin 2016 : _____ No d’assurance maladie : __________________________ Date expiration : ______________ Courriel : _____________________________________ Taille du chandail : Enfant 6-8 (Small) _______ 10-12 (Médium) _______ 14-16 (large) ______ Adulte S _____ M _____ L _____ XL _____ Nom et prénom (mère) :______________________________ ℡ Maison : ______________ travail : ______________ Nom et prénom (père) : ______________________________ ℡ Maison : ______________ travail : ______________ Personne à rejoindre en cas d’urgence : Nom ____________________________ ℡ _______________ Lien de parenté : ______________________ Avez-vous un autre enfant au camp? _____ Combien : ______ Année scolaire : _______ Fiche Santé L’enfant porte-t-il des lunettes? Oui Non L’enfant sait-il nager en eau profonde? Oui Non Doit-il porter un vêtement de flottaison quand il est à la piscine? Oui Non Quand il est à la plage? Oui Non L’enfant souffre-t-il de : Diabète Hémophilie Épilepsie Incontinence Trouble d’audition Hyperactivité Médication? ____________________________ Tout autre problème de santé : _________________________________________________________________ Renseignement important : _____________________________________________________________________ Allergies (spécifiez) : __________________________________________________________________________ Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen)? Oui Non Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament? L’enfant lui-même Animateur de l’enfant Autorisation parentale: ____________________________ Toute autre personne adulte responsable Signature Mon enfant sera présent la (les) semaine(s) suivante(s) (Cochez ) : Semaines Choix (Cochez) L 1 2 3 4 5 6 7 8 Service d’accueil Par bloc $4.00 Cochez () les jours utilisés AM PM M M J V L M M J Service d’accueil $35.00 (AM /PM – 5 jrs) V 27 au 30 juin 4 au 8 juillet 11 au 15 juillet 18 au 22 juillet 25 au 29 juillet 1er au 5 août 8 au 12 août 15 au 19 août Congé 1er juillet Votre enfant est-il autorisé à quitté seul? Oui Non Sinon, qui viendra le chercher? ____________________________________________________ Cochez () Tout au long de l’été, il arrive de prendre des photos de vos enfants. Celles-ci sont utilisées uniquement à des buts non lucratifs tels que site Internet, brochure, exposition. SI VOUS NOUS AUTORISER à photographier votre enfant, prière de cochez la case. J’autorise mon enfant à participer aux activités et aux sorties prévues dans le cadre du camp de jour pour l’été 2016 J’autorise le personnel du club de vacances à appliquer la crème solaire à mon enfant, au besoin. Section à l’usage des Loisirs Ste-Claire, uniquement Paiement Camp 6-12 ans : ____ semaine (s) x $45.00 = $________ (sorties incluses) Moins : Rabais enfant supplémentaire * (s’il y a lieu) : ______ semaine(s) x $5.00 = $ _______ * Rabais sur inscription de nombre égal ou moindre de semaines et non applicable sur camps spécialisés. Sous-total : $ _______ Chandail du camp (obligatoire) : _______ x $10.00 = $ ______ Non remboursable Service d’accueil : _______semaine (s) x $35.00 = $________ : ______ bloc(s)* x $4.00 = $ ________ * bloc signifie de 7h à 9h30 ou de 15h30 à 18h. Il y a donc un total de 2 blocs / jour, soit 10 blocs / semaine TOTAL : $ + $ = $ Frais administratifs (s’il y a lieu); indiquez $0, sinon Paiement comptant Paiement par chèque Paiement Carte de crédit Date : _____________ Montant : ____________ Date : _____________ Montant : ____________ Frais administratifs (2.75% x total) : ___________ (à ajouter au total) CODE DE VIE : Respect de soi – Respect des autres – Respect du groupe – Respect du matériel – Respect de l’environnement Cochez () J’ai pris connaissance du code de vie et accepte les règlements énoncés dans les informations générales. Toute infraction à l’un d’eux risque d’entraîner des conséquences J’ai pris connaissance qu’aucun remboursement ne sera émis après le 8 juillet 2016 et que sur toute demande de remboursement avant cette date, des frais administratifs de 10% ou $50 (la plus petite somme des deux) sera prélevée. Suite à cette date, seules des notes de crédit seront émises. Celles-ci sont applicables sur l’ensemble de nos activités pour une période d’un an. Signature du parent (ou tuteur) Date IMPORTANT Si vous désirez recevoir un RELEVÉ-24 pour fins d’impôts, veuillez compléter ce qui suit S.V.P. Nom de la personne à faire le relevé (en lettre moulées) :_________________________ Numéro d’assurance sociale : _________________________ Vérifier par : ________