Moto-Club de Boade

Moto-Club de Boade
Association sportive régie par la loi de 1901
Association affiliée à la Fédération Française de Motocyclisme N° 1281
Association affiliée à la Ligue Motocycliste Régionale de Provence
Association agréée par la Jeunesse et les sports
Enduro Motos Anciennes de Boade – Dimanche 06 juillet 2014 à Senez (04) ENGAGEMENT ENDURO MOTOS ANCIENNES Bulletin d'inscription à retourner au plus tard le 27 juin 2014, accompagné d'un chèque de 60 euros ou 40 euros pour les moins de 16 ans (à l'ordre du Moto Club de Boade). A renvoyer à l'adresse suivante : Moto Club de Boade , Quartier Boade, 04330 SENEZ Merci de remplir toutes les informations demandées sur ce document. A défaut, l'engagement ne sera pas pris en compte par le club. Les confirmations d'engagement seront envoyées par mail ou consultables (Liste des engagés) sur le site internet à l'adresse suivante : http://www.boade.com PILOTE (pour les mineurs, joindre une autorisation parentale) Nom : ........................................................................... Prénom : ........................................................ Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance : ……………………… Adresse : ............................................................................................................................................... Code Postal et Ville : ……………………………………………………..…. Tél : ………………………………….. Mail : ……………………………………….. Licence N° : .................................................  NCA /  NCB /  MAT /  Journée Licences à la journée : Télécharger le formulaire sur http://www.ffmoto.org/journee‐licence. Certificat médical obligatoire. Permis de conduire : N°: ........................................... Catégorie* ................ C.A.S.M. : N° .......................................... * Catégories permis de conduire : A, A1, A2 obligatoire sauf pour les 50 cc MOTO Marque : .......................................... Type : .......................................Cylindrée : ................................  2T /  4T Année de modèle : ........................... Date de mise en circulation : ....................................................... Immatriculation : .......................................................... Police d'assurance N° : ................................................. Compagnie : .................................................... CATEGORIES DE L'ENDURO MOTOS ANCIENNES Cocher (une seule case)
C0 : motos d'avant 1974 avec collier COLSON de couleur transparente C1 : motos de 1974 à 1976 inclus avec collier COLSON de couleur rouge C2 : motos de 1977 à 1979 inclus avec collier COLSON de couleur verte C3 : motos de 1980 à 1982 inclus avec collier COLSON de couleur noire C4 : motos de 1983 à 1985 inclus avec collier COLSON de couleur jaune C5 : motos quatre temps des classes C3 et C4 avec collier COLSON de couleur grise PF1 : 50 et 80 cc jusqu'à 1985 (refroidissement air) PF2 : 50 et 80 cc jusqu'à 1985 (refroidissement liquide) Trail : motos proches de l'origine sorties avant 1980 avec collier COLSON de couleur bleue Couleurs plaques et n° : Plaque jaune et n° noirs. Tout participant à l’Enduro Motos Anciennes de Boade est tenu de connaître le règlement particulier, de le respecter, de se conformer aux directives des organisateurs et des officiels et de préserver l'environnement. Je m'engage à respecter les règles techniques, sportives et environnementales de cette épreuve : Fait à : ............................................................, le ......................................Signature : Restauration et Hébergement possible sur place. Réservation : Tel : 04 92 34 22 94 ou Fax : 04 92 34 26 82 Mail : [email protected] ‐ Site internet : www.boade.com