③Fiche de Signalement d`Incident Terrain

Réservé à Imprimerie Nationale
Cadre réservé à l’Imprimerie Nationale
Fiche de Signalement
1-IDENTIFICATION
d’Incident Terrain
Numéro de la carte I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Type de carte :
Conducteur
Entreprise
Atelier
Contrôleur
Titulaire (Nom et Prénom) Ou Raison Sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Date de l’incident : I__I__I l__I__I I__I__I__I__l
Lors de l’utilisation de la carte
Sur le chronotachygraphe : I__I__I__I__l__l
2-INFORMATIONS SUR L’INCIDENT
Code erreur indiqué
La carte
en début de conduite
est dégradée
pendant la conduite
Sur Ticket : I__I__I__I__l
Extraction par un atelier agréé
a été éjectée ou récupérée
N° d’agrément de l’atelier : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Extraction de la carte par
Le chronotachygraphe
coupure d’alimentation
extraction manuelle
N° de version : l__l__l__l__l
CONTINENTAL-VDO (SIEMENS)
ACTIA
STONERIDGE
Autre : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
EFKON
Marque du véhicule : I__I__I__I__l__I__I__I__l
Lors du téléchargement des données de la carte
Dans un autre cas
en fin de conduite
N° Immatriculation : I__I__I__I__I__I__I__I__l
Logiciel : I__I__I__I__l__I__I__I__l__I__l
Version : I__I__I__I__l__I__I__I
à préciser : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Titulaire de la carte Conducteur
Gestionnaire désigné au contrat de services (RTS ou co-RTS pour les cartes d’atelier)
4. ADRESSE DE LIVRAISON
NOUVELLE CARTE
3. DECLARANT
Je soussigné(e), Nom, prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l
Déclare ces renseignements exacts
Numéro de contrat de services:
Signature du déclarant :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Raison Sociale :……………………………………………
Cachet de l’entreprise
Nom, prénom ou Raison Sociale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse : N°: I__I__I__I__I
Rue : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__I__l__l__l
Complément : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l__l__l
Code postal : I__I__I__I__I__I
Ville l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l France
Téléphone I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Mobile I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Fax I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I
Courriel : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I @ l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Selon conditions de remplacement décrites dans le guide pratique disponible sur notre site www.chronoservices.fr :
par chèque joint, N° I__I__I__I__I__I__I__I
sur contrat identifié ci-dessus
Autre
5. JOINDRE à la fiche
→ Pour une carte restée bloquée dans le VU, se rendre dans un atelier agréé et remplir une déclaration de carte bloquée
→ Pour tout autre cas, joindre OBLIGATOIREMENT :
la carte,
les tickets,
le règlement de 63,00€ TTC (52,50 € HT) à l’ordre de l’IMPRIMERIE NATIONALE*
*après analyse, en cas de prise en charge par ChronoServices, celui-ci vous sera retourné
→ Pour une carte entreprise joindre un extrait K-bis de moins de trois mois ou photocopie d’enregistrement dans un centre de formalité
6. DECISION
A renvoyer avec la carte à :
ChronoServices – Groupe Imprimerie Nationale
Centre de Gestion - Service BRC - BP 10061-59502 DOUAI Cedex
Si les analyses de ChronoServices ne révèlent aucune anomalie, je souhaite :
Le renvoi de la carte contre 15,05€ TTC (frais de gestion et renvoi de la carte) (12,54 € HT)
PR0803_FORM_37_V04.00
le remplacement de la carte contre 63,00€ TTC (52,50€ HT)