Informatiser le bordel
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Informatiser le bordel
GUIDE Mise en perspective Résumé : Le Dossier Médical, qu’il soit Partagé ou Personnel, soulève beaucoup de questionnements concernant son utilisation, son utilité intrinsèque, son partage. Sans se préoccuper, sans tenir compte des pratiques, des besoins et de l’organisation des soins, tout projet de DMP est voué à l’échec. Informatiser le bordel Proposition système de santé. Prendre en charge les Le DMP, tel qu’il est apparu sur le devant de la patients se fait de plus en plus à plusieurs, scène, est en fait l’aboutissement d’une « vieille » médecins, paramédicaux et travailleurs sociaux réflexion, portée par la communauté de santé confondus. L’organisation et le suivi des depuis de nombreuses années ; s’il a connu en « soins », au sens large du terme, exigent la 2004 un brusque coup d’accélérateur à l’initiative mise à disposition d’outils de diffusion de l’in- de notre ministre de la Santé Philippe Douste- formation de manière à la rendre accessible au Blazy, c’est qu’il semblait, dans le cadre de son bon moment au bon prestataire. Les expé- plan de réforme de la Sécurité sociale, permettre riences de réseaux thématiques qui ont vu le de générer des économies. jour ces dernières années n’ont fait que confir- Le Dr Pierre Monod, président de la Conférence mer ce constat. Le partage est donc nécessaire des présidents des URML (Unions Régionales des et, en premier lieu, avec le premier intéressé : Médecins Libéraux), dans un article du Quotidien le patient. Gilles Hebbrecht Département d’Information Médicale, Société Française de Médecine Générale rôle beaucoup plus large : être le « pilier de la Dossier Médical Personnel démarche qualité avec l’évaluation des pratiques Une des antiennes des Systèmes d’Informations professionnelles (EPP) et la formation médicale Médicalisées Hospitaliers positionne « le patient continue (FMC) ». au centre du Système d’Information ». Le Il doit aujourd’hui gérer ce double héritage : contexte réglementaire (en modifiant, par générer des économies substantiellement supé- exemple, les conditions d’accès des patients à rieures à son coût de mise en place, et être un des leurs dossiers médicaux hospitaliers) ne fait trois piliers de la qualité des prises en charge, qu’accompagner une évolution sociologique : cette deuxième garantissant les premières. les citoyens-patients sont de plus en plus nom- Dossier Médical Personnel du médecin le 17 novembre 2004, lui assignait un breux à refuser le statut de consommateurs pasDMP ou l’histoire d’un glissement sémantique sifs pour revendiquer celui d’acteurs à part entiè- Dans « DMP », la signification du « DM – re, voulant comprendre pathologies, examens et Dossier Médical » est restée stable dans le temps. traitements, participer par un « consentement Par contre, la signification du « P » a progres- éclairé » à des décisions qui, pour certaines, sivement évolué de « Partagé » à « Personnel ». peuvent avoir des conséquences vitales. Ce glissement n’est pas neutre. Confier au patient la responsabilité d’un dossier médical alimenté par l’ensemble des praticiens Dossier Médical Partagé qui les ont pris en charge participe de ce mou- Le partage de l’information médicale représen- vement amorcé dans les hôpitaux. Il se générali- te un des enjeux majeurs de l’organisation du se, et l’objectif de donner au patient accès à P R AT I Q U E S 43 GUIDE Mise en perspective toute l’information le concernant prend corps au confronté à une vision « encyclopédique » de sein du DMP. son histoire de santé, et pourrait à 103 ans retrouver avec précision les conditions de sa Vision encyclopédique naissance, l’âge et la forme clinique de ses diffé- Une question de fond reste à ce stade toujours rentes maladies infantiles, les dates de ses posée : que faut-il partager ? diverses interruptions de grossesse, la substitu- Les premières réflexions concernant les modali- tion toxicomanique entre 22 et 35 ans, la date tés d’alimentation dans le monde hospitalier ont d’apparition de son hypertension artérielle, de lancé un certain nombre de pistes. Une vision son diabète, les différents traitements mis en « minimaliste » propose d’envoyer dans le DMP œuvre pour les stabiliser, les notes du psychiatre les divers comptes rendus générés au cours et en au cours des dix ans de psychanalyse, l’antibiogramme ayant permis de déterminer le meilleur antibiotique pour traiter son troisième épisode de maladie sexuellement transmissible à Chlamydiae, le compte-rendu de son premier pontage aorto-coronarien… Cette vision exhaustive permettrait de palier la mémoire forcément défaillante des pauvres humains que nous sommes. Répond-il pour autant au double objectif de génération d’économie et de pilier de la qualité de la prise en charge ? Et/ou vision synthétique ? Dossier Médical Personnel Le constat du gouvernement est que pour être 44 fin d’hospitalisation (examens complémentaires plus efficient, le système doit être organisé. comme la radiologie, l’échographie, le scanner, C’est sans doute ainsi qu’il faut analyser la mise les explorations fonctionnelles, les comptes ren- en place du médecin traitant. Ce dernier dus opératoires, les comptes rendus d’hospitali- devient l’interlocuteur privilégié du patient, le sation…). Il est aussi question de mettre à dispo- guide dans le « dédale » des acteurs de santé, sition organise et coordonne les prises en charge l’ensemble du dossier médical de l’établissement, au sens de l’ensemble de l’infor- paramédicales que sa santé nécessite. mation disponible dans les diverses bases de Que trouvera ce médecin traitant dans le données. Certains ont même envisagé d’alimen- DMP ? Tout. Ce qui est important au jour de la ter le DMP avec les éléments de codage permet- prise en charge, comme ce qui est révolu. Les tant de rémunérer praticiens et structures hospi- pathologies chroniques comme les problèmes talières : actes en Classification Commune des de santé éteints, le tout présenté « en Actes Médicaux (CCAM) et diagnostics en tranche », chacune d’entre elles présentée à l’is- Classification sue d’un contact avec un médecin, au cours Internationale des Maladies (CIM10). Pour mettre la médecine de ville et les d’une hospitalisation ou d’une consultation. consultations externes des hôpitaux au diapason Pour le médecin généraliste, traiter le patient de cette logique, il faudrait que chaque consul- signifie le prendre en charge dans la globalité. tation fasse l’objet d’un compte-rendu lui-même A partir de 55 ans, le médecin généraliste traite envoyé dans le DMP. Le patient serait ainsi en moyenne deux pathologies par consultation P R AT I Q U E S GUIDE Mise en perspective et six pathologies différentes au cours d’une Mais au-delà de cette limite majeure, et au vu des année (respectivement 3 et 15 à 70 ans). Une objectifs affichés, le dispositif actuel est surtout part importante d’entre elles est chronique, et hors sujet. une vision au long cours de leur évolution et de Il s’agit avant tout de définir les conditions et les leurs traitements est une nécessité. Optimiser la modalités d’une prise en charge coordonnée du prise en charge impose de peser le retentisse- patient. Les dossiers des réseaux ont montré que, ment de chacune d’entre elles sur l’état de pour être utilisés, les dossiers partagés doivent santé global du patient, et d’arbitrer entre le partir des besoins, et se structurer pour y souhaitable et le faisable. répondre. Une première manière pour le médecin traitant La première question eût donc été de définir pré- d’obtenir cette vision est de réaliser régulière- cisément la ou les modalités d’organisation des ment des synthèses en extrayant de la masse soins nécessaires pour répondre aux objectifs. d’information les éléments pertinents, et en la C’est alors qu’il aurait été possible de déterminer formalisant sous forme de compte-rendu. la meilleure structure pour le DMSOS, Dossier Une deuxième méthode consiste à organiser Médical Support de l’Organisation des Soins. différemment la visualisation du dossier du Quitte à aboutir à la conclusion que le dossier patient, de suivre par exemple la pathologie médical du praticien, papier ou informatisé, est « hypertension artérielle » au fil des différents finalement le meilleur support de l’optimisation. contacts pour éclairer la prise en charge ac- Le lieu où maître à la fois de l’organisation et de tuelle à la lumière de son histoire. la visualisation des différents épisodes de santé, le Dans les deux cas, optimiser nécessite d’organi- médecin traitant peut au mieux structurer sa ser, la prise en charge comme le dossier. réflexion. Du DMP au DMSOS soient dans ou hors le monde de la santé, mon- C’est ici que le DMP Personnel, éventuellement trent qu’informatiser la désorganisation, loin de DMP Partagé par la volonté du patient, montre, la diminuer, n’aboutit qu’à l’augmenter ; infor- dans sa configuration actuelle, à la fois ses matiser sans évaluer les besoins et réformer les limites et surtout son inadéquation. pratiques se termine systématiquement par un Dans le dispositif actuel, rien n’est prévu pour la échec. mise en œuvre de la fonction de synthèse. Ses Le DMP seul ne changera pas la pratique. Dossier Médical Personnel Toutes les expériences d’informatisation, qu’elles différents éléments se déverseront dans le DMP. Les difficultés inhérentes à la définition de réfé- Quels sont les souhaits des patients ? rentiels communs à l’ensemble des profession- Il était donc, au bout du compte, légitime de nels de santé amèneront dans un premier transformer le P de DMP de partagé, objectif illu- temps à réduire la structuration du dossier à la soire, en personnel, objectif réaliste. définition du type de document proposé, éven- C’est alors une autre question qui se pose : quel tuellement à normaliser son origine (possibilité DMP souhaitons-nous, nous en tant que citoyens de retrouver tous les documents émis par le et patients ? Souhaitons-nous ce dossier encyclo- laboratoire de Saint-Jean de Gigogne, tous les pédique ? Est-il légitime de vouloir « oublier » comptes-rendus Bon une partie de notre histoire médicale ? Est-il légi- Samaritain…) et à les classer par date. La néces- time de refuser l’inscription d’une partie de cette sité d’une synthèse régulière par le médecin histoire au sein du DMP ? de l’hôpital du traitant, et par dessus tout sa rémunération, sont aujourd’hui absents du débat technique. Ce débat reste à lancer. P R AT I Q U E S 45