DC -janv 10 - EVREUX site web JUILLET 2010

DOSSIER DE CANDIDATURE
Cocher les cases correspondantes
Formation demandée
Indiquer le nom du métier /secteur d’activité :
C.A.P. / B.E.P. BAC Pro
______________________________________________
B.T.S V.A.E. Préparation concours Modules courts Autre
ÉTAT CIVIL
Mme Mlle M. Nom : …………………………………………………………. Prénom : ……………………..…………………………….
Nom de Naissance : ........................................
Date de naissance : …… ................................
Lieu : .............................................. (
Nationalité : .................................................
Marié(e) Célibataire Vie maritale Divorcé(e)
N° sécurité sociale :
ADRESSE :
)
.. / .. .. / .. .. / .. .. / .. .. .. / .. .. .. / .. ..
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Code postal /_ _/_ _/_ _/_ _/ _ _/ VILLE ...........................................................................................................................................
Adresse e-mail : ................................................................................... @.....................................................................
Tél. domicile : …………………………………………………Tél. portable : ................……………….….......................
Avez-vous le permis de conduire ? oui non en cours
Véhicule
oui non
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER
Photocopies des diplômes Photocopies des derniers bulletins trimestriels et relevés de notes
CV
Lettre de motivation présentant votre projet professionnel
CE DOSSIER DE CANDIDATURE est à RETOURNER COMPLÉTÉ (pages 1 à 3) à L’ADRESSE SUIVANTE :
GRETA DE L’EURE
Lycée Technique Modeste-Leroy
Service recrutement candidats
32, rue Pierre Brossolette - B.P. 1607
27016 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 32 38 81 70 - Email : [email protected]
Site Web
Cadre réservé au
service recrutement
Dossier reçu le :
Enregistré BDA
SITUATION PROFESSIONNELLE
Salarié
Demandeur d’emploi
Votre entreprise :
Votre agence pôle emploi :
Nom : ................................................................................
Ville : .................................................................................
Date d’inscription : .........................................................
Adresse :: .........................................................................
N° identifiant : ...................................................................
............................................................................................
Tél : ...................................................................................
Personne à contacter (nom et fonction)
............................................................................................
Organisme orienteur (indiquez le nom du conseiller)
Pôle emploi : .............................................................
Mission locale / Relais 16/25 / PAIO . : ..................
Autre (précisez) : : ....................................................
Actuellement vous être bénéficiaire :
CDI CDD interim Contrat aidé Autre
Assedic (ARE) …
RMI
Autre (précisez) :
Type de financement prévu :
Type de financement prévu :
Congé Individuel de Formation, FAFTT …
Contrat en alternance
Plan de formation entreprise
Autre (précisez) : .......................................................
Programme régional
AGEFIPH
CAE
Autre (précisez) : ......................................................
Votre emploi : .................................................................
......................................................
ÉTUDIANT / SCOLAIRE
AUTRE (Préciser) ........................................................................................................................................
Dossier MDPH (reconnaissance handicap)
FORMATION ANTÉRIEURE : .................................................................................................................................................
Dernier diplôme obtenu : ..............................................................……..
Année : ………….…… Sans diplôme
Dernière classe suivie : ............................................................................................................. Mois et année de sortie :
................................................................................................................................................................................................
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE OUI NON STAGE(S) EN ENTREPRISE
OUI NON Durée : ……….. année(s) …………. mois
Je soussigné(e) .....................................................................................................................................................................
certifie l’exactitude des éléments inscrits dans ce dossier.
Date :
Signature :
Site Web
RENSEIGNEMENTS ANNEXES
Comment avez-vous connu le Greta de l’Eure ?
SITE INTERNET Lequel : ……………………… PÔLE EMPLOI / Mission locale / CIO de indiquer ville : ……………..
PRESSE - AFFICHAGE Autre Organisme de Formation ……….…..…….. AUTRE - Préciser : ………………. ...
Congé Individuel de Formation (CIF)
Avoir travaillé au minimum 24 mois dont 12 pour la même société (36 pour les artisans ayant – de 10 salariés) pas d’autre CIF dans
les 6 mois précédent votre demande.
Droit Individuel de Formation (DIF)
DIF-CDI : Acquisition de 20 heures de formation par année de travail (à temps complet) cumulable sur 6 ans maximum (soit 120 h).
DIF-CDD : 4 mois de période travaillée au cours des 6 derniers mois. Le calcul des heures DIF est au prorata des heures travaillées.
DIF-Intérimaire : avoir travaillé plus de 2700 heures dans la même entreprise de travail temporaire.
...........................................................
Pour en savoir plus, consulter notre site http://greta.ac-rouen.fr
Dans le cadre d’un contrat de professionnalisation (alternance)
Avez-vous une entreprise d’accueil ? non Si oui laquelle ?
Nom de l’entreprise…….…………………………………………………………………………….
Adresse…………………………………………………………………….………………………………
N° Siret _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code NAF _ _ _ _ _ _ Effectif + de 10 + de 50 - de 10
Interlocuteur dans l’entreprise : Mme - Mlle - M ………………………………………………….
Fonction de l’interlocuteur …………………………………………………………………………………
Tél. …………………….. Fax …………………….. Email ………………………………………………
STAGES DE FORMATION SUIVIS
DATES
INTITULÉ
DURÉE
VALIDATION
ORGANISME DE FORMATION
PERIODES D’EMPLOI sur les 5 dernières années
DATES
FONCTION EXERCÉE
DUREE
EMPLOYEUR
Type de
contrat
CDD/ CDI/ Intérim
Du
au
Du
au
Du
au
Du
au
Du
au
APRES RECEPTION DE VOTRE DOSSIER, indépendamment de votre sélection, une étude personnalisée sera établie en fonction de votre situation
administrative. Si votre dossier est retenu : vous êtes invité(e) à participer à une journée d’entretien et d’évaluation.
Site Web
Partie réservée au GRETA TESTS DE POSITIONNEMENT
Domaine général :
Dates :
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Domaine professionnel :
Dates :
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POSITIONNEMENT RÈGLEMENTAIRE à DEMANDER : ........................................................................................................
CADRE DE REMUNERATION
R Conseil Régional (via CNASEA)
A Personne recevant l’allocation d’Aide
au Retour à l’emploi et à la formation
M Revenu Minimum
d’Insertion
S Sans rémunération
E Entreprise
C Assedic
X Autres (préciser)
CADRE réservé au Conseiller en Formation
Candidature non retenue Sans suite
Retenue
Intitulé de la formation :
PROPOSITION DE FORMATION
Faisabilité du projet
Référence de l’offre
Site Web
Oui
Non
Signature du
Conseiller en Formation Continue