Compte de dépenses personnel

Compte de dépenses personnel
•Joignez les reçus originaux pour tous les frais engagés et
conservez une photocopie pour vos dossiers.
•La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre
du groupe Financière Sun Life, s’engage à maintenir la
confidentialité des renseignements qui vous concernent.
•Veuillez écrire en caractères d’imprimerie et vérifier si toutes les
sections du formulaire Compte de dépenses personnel sont
remplies.
•Apposez votre signature à la section 3 et faites parvenir votre
demande de règlement à l’adresse indiquée à la fin du présent
formulaire.
Des questions? Veuillez visiter le www.sunlife.ca ou composer notre numéro sans frais 1-866-896-6976, du lundi au vendredi, entre
8 h et 20 h (heure de l’Est).
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1 Renseignements sur vous
Assurez-vous de remplir
cette section au complet.
Numéro de contrat
Numéro de participant
Promoteur de régime/employeur
151740
University of Regina
Nom de famille
Adresse (numéro et rue)
Province
 Homme
 Femme
Prénom
Code postal
Appartement ou bureau
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
–
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Ville
Langue de préférence pour la correspondance
 Français  Anglais
Numéro de téléphone (le jour)
–
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2 Renseignements détaillés
Assurez-vous que chaque reçu indique clairement le type de frais engagés.
Joignez les reçus originaux ou, si la présente demande de règlement a été présentée au titre d’un autre régime, joignez la demande de
règlement originale au titre de ce régime et une copie des reçus.
Nom du promoteur (s’il n’est pas clairement
indiqué sur le reçu)
Date d’engagement des frais (aaaa-mm-jj)
Somme demandée _____________________________
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Services liés à la forme physique
 frais d’inscription à un centre de conditionnement physique
 frais d’inscription à des programmes ou à des cours liés à la
forme physique, comme l’aérobie, le yoga, la danse et le
patinage artistique.
 frais d’adhésion à une équipe sportive
 abonnements annuels (par exemple à un club de golf)
 frais de réservation d’un terrain, droits de jeu au golf,
laissez-passer de ski, billets de remonte-pente et inscription
à des courses
 entraîneurs personnels, conseillers en conditionnement
physique, conseillers en habitudes de vie et physiologistes de
l’exercice
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Équipement de conditionnement physique
 équipement durable, comme les tapis roulants, les vélos
d’exercice et les appareils de musculation
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(comprend patins à glace, chaussures à crampons pour le
baseball, patins à roues alignées, souliers de curling,
chaussures ou bottes de randonnée, chaussures ou sandales
de golf et chaussures de course spécialisées qui ne sont pas
portées comme des chaussures tout-aller), raquettes de tennis, bâtons de golf, casques protecteurs et équipement
sportif spécialisé
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Fitbit ou FuelBand)
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 patins, , vélos, chaussures sportives
 capteurs d’activité électroniques (ex. : appareils
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À l’usage de la FSL :
HCF
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2 Renseignements détaillés (suite)
Nom du promoteur (s’il n’est pas clairement
indiqué sur le reçu)
Date d’engagement des frais (aaaa-mm-jj)
Somme demandée _____________________________
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services d’une sage-femme)
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iridologues, herboristes, homéopathes, thérapeutes du
sport, praticiens de médecine chinoise, thérapeutes
en shiatsu et praticiens en ostéopathie
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à base d’herbes médicinales
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ayurvédique, thérapie par le toucher, rolfing, luminothérapie, séances d’hypnose et examen du sommeil
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Services liés à la santé
 programmes de gestion du poids (à l’exclusion des aliments)
 programmes de sevrage tabagique
 programmes de nutrition et consultations
 services durant la période de grossesse (cours prénataux,
 services d’autres praticiens de médecines parallèles :
 programmes de gestion du stress
 dépistage du cholestérol ou de l’hypertension
 formation en premiers soins et en réanimation
cardio-respiratoire
 évaluations de l’état de santé
 tests d’immunologie
 vitamines et suppléments alimentaires, y compris les produits
 autres services liés au mieux-être : Reiki, médecine
Équilibre travail-vie personnelle
 services de garde d’enfants
 services aux aînés
 comprend cannes à pêche et moulinets, tentes, abris de pêche
sous la glace produits commercialement
Services professionnels
 services de professionnels des domaines suivants : planification
successorale, conseils financiers, déclaration de revenus,
rédaction de testaments
Joignez-vous des reçus pour des frais engagés hors du Canada?
Assurez-vous que la devise et le montant des frais sont clairement
indiqués sur chaque reçu. Nous traiterons votre demande de
règlement et convertirons les frais admissibles en dollars canadiens
à la date du traitement.
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 Non
 Oui
À l’usage de la FSL :
HCF
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3 Autorisation et signature
Vous devez remplir
cette section.
Les demandes de règlement
frauduleuses coûtent très
cher à tous les participants
de programmes de garanties
collectives. En qualité de
gestionnaire du Compte
de dépenses personnel,
nous pouvons vérifier si les
renseignements fournis à
l’appui d’une demande de
règlement sont exacts.
J’atteste que tous les biens et les services faisant l’objet de la présente demande de règlement ont
été reçus par moi-même. J’atteste que les renseignements qui figurent dans le présent formulaire
sont exacts et complets et que les frais dont il est fait état n’ont pas déjà été remboursés au titre de
ce régime ou de tout autre régime. J’atteste que ces frais sont admissibles à un remboursement au
titre du Compte de dépenses personnel.
J’autorise la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, ses mandataires et ses fournisseurs
de service à recueillir, à utiliser et à communiquer les renseignements me concernant qui sont
nécessaires aux fins de la gestion administrative et du traitement des demandes de règlement au
titre du Compte de dépenses personnel, avec toute personne ou tout organisme qui possède des
renseignements pertinents relativement à la présente demande de règlement. Je reconnais que les
renseignements qui ont trait à la présente demande de règlement pourraient être passés en revue
si le Compte de dépenses personnel venait à faire l’objet d’une vérification.
Je comprends que le remboursement des frais demandés peut entraîner des incidences sur le plan
fiscal et que je suis responsable du paiement des frais applicables. Je comprends également que le
promoteur du régime peut avoir accès à une liste détaillée des demandes de règlement présentées
par moi au titre du Compte de dépenses personnel, pour les besoins de l’impôt à prélever et
des retenues sur le salaire, de la préparation des feuillets fiscaux, de l’établissement des relevés
administratifs et de la gestion du régime.
Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même
valeur que l’original.
Signature du participant
Date (aaaa-mm-jj)
X
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Protection des renseignements personnels
Nous avons à coeur la protection des renseignements personnels vous concernant. Nous pouvons, pour
nous aider à servir certains de nos clients, tirer parti des forces dont nous disposons dans nos opérations
à l’échelle mondiale et grâce aux ententes que nous négocions avec des tiers fournisseurs. Certains de nos
employés, fournisseurs de services, mandataires, réassureurs et leurs fournisseurs de services, peuvent être
situés dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par
les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers.
Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements
personnels, visitez notre site Web à l’adresse www.sunlife.ca. Pour de plus amples renseignements concernant
nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la
protection des renseignements personnels, par courriel ([email protected]) ou par
la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King
Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5).
Directives sur l’expédition – Veuillez conserver pour vos dossiers une copie de votre demande de règlement et des reçus présentés.
Faites parvenir le
formulaire dûment rempli,
ainsi que tout document à
l’appui de votre demande,
au Bureau des règlements
le plus proche.
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PSA-151740-F-04-15 (G6197-F)
Sun Life du Canada,
compagnie d’assurance-vie
CP 11658 Succ CV
Montréal QC H3C 6C1
Sun Life du Canada,
compagnie d’assurance-vie
CP 2010 Succ Waterloo
Waterloo ON N2J 0A6
À l’usage de la FSL :
HCF