US PECQ FOOTBALL

cotisation :
payé :
participation CE : oui / non
mode de paiement :
paiement partiel :
attestation : oui / non
caution :
paiement total :
dossier complet :
photo d'identité
US PECQ FOOTBALL
Fiche de renseignements saison 2016-2017
n° de licence :
licence catégorie :
ancien club :
renouvellement
signature du licencié
première licence
changement club
pour les licenciés senior ou vétéran, rayez la mention inutile : j'évolue en équipe senior / vétéran
nom :
prénom :
date de naissance :
lieu de naissance :
adresse :
code postal :
commune :
n° téléphone :
n° portable :
courriel :
engagement du licencié : lorsque je m'engage pour jouer au US PECQ FOOTBALL, je signe ma fiche de renseignements et ma licence.
Ces signatures entraînent obligatoirement l'adhésion au règlement intérieur du club et à la Charte.
mère :
adresse
n° téléphone :
:
courriel :
père :
adresse
n° téléphone :
:
courriel :
autorisation parentale : Je soussigné(e)
O autorise expressément à utiliser l'image de mon enfant, sans limitation de durée, ni autres
formalités dans le cadre de la mise en ligne sur le site internet du club ou autres publications.
O atteste avoir pris connaissance des conditions d'assurance misent à ma disposition par la Ligue.
O atteste avoir pris connaissance des conditions d'encaissement de la caution (transport, équipement).
O autorise les dirigeants à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident.
O notifie que mon enfant est en garde alternée.
à Le PECQ le
Employeur :
signature :
secteur d'activité :
contact :
activités proposées : fonctions sportives (entraîneur, éducateur, dirigeant d'équipe, accompagnateur d'équipe, arbitrage), fonctions
administratives (secrétaire, trésorier), fonctions médicales (secourisme, pharmacie, massage, kiné), communication (recherche de
partenaires, de sponsors, relations avec la presse, articles, photographies, site internet), service à la buvette, aux grillades, organisation des
manifestations (soirée dansante, soirée comique, repas dansant, arbre de Noël, tournois...), etc.
Je suis intéressé(e) par
contact :
Pièces à fournir impérativement pour le dossier d’inscription (tout dossier incomplet sera refusé)
 la fiche de demande de licence complétée et signée par votre médecin
 une enveloppe timbrée vierge (format 22x11)
 le règlement en espèces, virement bancaire ou par chèque(s) à l’ordre de l’US PECQ Football
 2 photos d’identité récente
 photocopie de la pièce d’identité ou du livret de famille
 justificatif de domicile
 la fiche de renseignements pour la saison 2015-2016
TARIFS ADHESION 2016-2017*
240 euros (renouvellement)
280 euros (nouvelle adhésion)
180 euros (tarif vétéran)
Modes de règlements
Espèces
ANCV
CAF
Chèques1
Chèques2
Chèques3
Chèques4
Chèques5
Chèques6
Autres modes de règlement
TOTAL versé au club
MONTANTS