POLE ESPOIRS FOOTBALL C.R.E.P.S. MIRANDE
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POLE ESPOIRS FOOTBALL PHOTO C.R.E.P.S. MIRANDE-DIJON D’IDENTITE FICHE D’INSCRIPTION Rappel : concerne essentiellement les joueurs nés en «2001 » RENSEIGNEMENTS (Joindre 3 enveloppes timbrées à votre adresse) à retourner avant le Vendredi 10 Janvier 2014 District du Jura de Football – 65 rue en Bercaille – 39000 Lons le Saunier – à l’attention de F.Ozubko NOM : ____________________________ Prénom : ________________________ ____ Date de naissance : __________________________ Adresse complète des parents : _______________________________________________ _______________________________________________________________________ Code postal : ________________________ Ville : ________________________________ N° Tél : ____________________________ Portable : _____________________________ Niveau de pratique (cercler) : District ou Ligue Poste occupé sur le terrain : _____________________ Club : _______________________ AUTORISATION PARENTALE Je soussigné, Mr et Mme ______________________________ autorise mon fils___________________, à participer aux phases de détection pour le Pôle Espoir de Dijon. Fait à ________________, le___________________ Signature du Président du club Signature des parents