Fiche d`inscription

V2
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
FORMATION A L’ELEVAGE CANIN
LIEU : TOULOUSE (31)
Dossier à retourner à :
Société Centrale Canine - Sandrine Legentil –155 Av. Jean Jaurès 93535 Aubervilliers cedex
CHOIX DE LA DATE (Cochez la case correspondant à votre choix)
 4-5-6 AVRIL 2014 (du vendredi au dimanche)
 9-10-11 NOVEMBRE 2014 (du dimanche au mardi)
INSCRIPTION
 à titre particulier
 financée par un organisme (à préciser) ____________________________________
COORDONNEES DU PARTICIPANT (pré-requis : 18 ans minimum)
 Mme  Melle  M.
Nom : ________________________ Prénom : ______________________________
Date de naissance : _______/_______/__________ Lieu (département) : _______________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville : ___________________________________ Tél : ____ ____ ____ ____ ____
Mobile : ____ ____ ____ ____ ____ E-mail _______________________________________________________
COORDONNEES ENTREPRISE OU ETABLISSEMENT FINANCEUR
Dénomination : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code Postal : __________ Ville : __________________________ N° de Siret : ___________________________
Nom du contact : _________________________________________ Tél. : _____________________
TARIFS
Prestation
Inscription à la formation .…………………………………



Tarif
(*)
Adhérent
269,00 €
Tarif
non adhérent
284,00 €
Frais d’engagement à la charge du candidat bénéficiant
d’un financement ……………
(*)
Tarif d’une
inscription financée
319,00 €
+ 20,00 €
Pour bénéficier du tarif adhérent, le candidat fournit obligatoirement copie de sa carte d’adhésion à une Société canine régionale ou club de race ou autre justificatif
 Le candidat confirme avoir pris connaissance des Conditions générales de vente (disponibles sur le site internet
www.scc.asso.fr - Rubriques « Formation éleveurs » - « Formation initiale 3 jours »).
REGLEMENT (à établir à l’ordre de la Société Centrale Canine)
(*)
 Le candidat finance lui-même sa formation ; Il règle  269 € (tarif adhérent )  284€ (tarif non adhérent)
 Le candidat bénéficie d’un financement ; Il règle uniquement les frais d’engagement de 20€ et joint obligatoirement
le justificatif de la prise en charge. L’inscription devient définitive à réception du dossier complet.
 Chèque bancaire n° ________________
 Carte bancaire
Date validité : /____/____/
Cryptograme : ______
Information non contractuelle : Pour connaitre le nombre de places disponibles, consultez le compteur sur notre site internet www.scc.asso.fr
(Espace « Formations » ou contactez directement Sandrine Legentil : [email protected] ou 01.49.37.54.15.
Date & Signature : _____/_____/________