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COMMISSION INTERNATIONALE DE KARTING - FIA
CHAMPIONNATS INTERNATIONAUX CIK-FIA 2009
2009 CIK-FIA INTERNATIONAL CHAMPIONSHIPS
13e MONACO KART CUP
13th MONACO KART CUP
4e GRAND PRIX DE MONACO JUNIOR
Monaco - 16-18/10/2009
Bulletin d’inscription - Entry form
Clôture des inscriptions / Closing date of entries: 21/09/2009
Catégorie/Category:
KF3
/
À COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES - TO BE FILLED IN IN BLOCK LETTERS
Licence C-Junior / C-Junior Licence
KZ2
Licence B ou C-Sr / B or C-Sr Licence
CONCURRENT/ENTRANT
PILOTE/DRIVER
Nom/Name : .........................................................................................................
Nom/Name :
Contact : ...............................................................................................................
Prénom/First name :
N° licence internat./Internat. licence No.: ...........................................................
N° licence internat./Internat. licence No.:
Pays/Country :
Pays/Country :
......................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................
......................................................
....................................................................................................
Adresse du Concurrent/Entrant’s address : .........................................................
Adresse du Pilote/Driver’s address :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Code postal/Postcode : .........................................................................................
Code postal/Postcode : .........................................................................................
Ville/City : .............................................................................................................
Ville/City : .............................................................................................................
Tél./Phone : ..........................................................................................................
Tél./Phone :
Portable/Mobile :
Portable/Mobile :
................................................................................................
...............................................................
........................................................................................................
................................................................................................
Fax : ......................................................................................................................
Fax :
E-mail : .................................................................................................................
E-mail :
Date de naissance du Concurrent/Entrant’s birthdate : .....................................
Date de naissance du Pilote/Driver’s birthdate : ...........................................
(min. 18 ans/min. 18 years)
MATÉRIEL/EQUIPMENT
Châssis/Chassis :
Moteur/Engine :
................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................................................................................
Jour/mois/année
À JOINDRE/TO BE INCLUDED
Photocopie de la licence de Pilote
Photocopy of the Driver’s licence
...............................................................................................
Pneus/Tyres : Vega (KF3) / Dunlop (KZ2)
Une seule combinaison de marques de châssis-moteur-pneus/One chassis-engine-tyre
makes combination only.
Les inscriptions dont les indications sont incomplètes seront considérées comme nulles
et non avenues/Entries with uncomplete indications will be considered as null and void.
Day/month/year
Photocopie de la licence de Concurrent
Photocopy of the Entrant’s licence
Copie du paiement de l’inscription
Copy of the entry fee payment
+1 photo
passeport
+1 passport
photo
PILOTE
DRIVER
Photos des mécaniciens à remettre à l’Organisateur lors des Vérifications Sportives (âge min. des mécaniciens : 18 ans)
Mechanics’ photos to be delivered to the Organiser during the Sporting Checks (min. age of the mechanics: 18 years old)
13e MONACO KART CUP
13th MONACO KART CUP
4e GRAND PRIX DE MONACO JUNIOR
Monaco - 16-18/10/2009
Bulletin d’inscription (2) - Entry form (2)
Clôture des inscriptions / Closing date of entries: 21/09/2009
Catégorie/Category:
DÉCLARATION/DECLARATION
a) J’ai lu le Règlement Particulier publié à l’occasion de cette épreuve
et j’accepte de m’y soumettre, ainsi qu’au Règlement Général des
Championnats de la CIK-FIA, au Réglement International de Karting et
au Code Sportif International FIA en vigueur (www.cikfia.com).
b) Je comprends que si, au moment de la course, je souffrais d’une
incapacité quelconque temporaire ou permanente qui serait susceptible
de nuire à la manière dont je contrôle mon kart, je ne pourrais pas
participer à l’épreuve, à moins d’avoir déclaré une telle incapacité au
Directeur de Course qui, suite à cette déclaration, m’aurait délivré une
autorisation de participation par écrit.
a) I have read the Supplementary Regulations issued for this event and
agree to be bound by them and by the General Regulations of the CIKFIA Championships, the International Karting Regulations and the FIA
International Sporting Code in force (www.cikfia.com).
b) I understand that should I, at the time of the event, be suffering
from any disability whether permanent or temporary which is likely to
affect prejudicially my normal control of my kart, I may not take part
unless I have declared such disability to the Clerk of the Course who
has, following such declaration, issued a written statement which permits
me to do so.
L’inscription originale signée par le Concurrent et le Pilote doit être être
expédiée à l’ACM au plus tard à la date de clôture. Une inscription envoyée
après cette date sera considérée comme nulle et non avenue.
The original entry, signed by the Entrant and the Driver, must be sent to
the ACM not later than the closing date. Entries which are sent after this
date will be considered null and void.
KF3
/
KZ2
Emplacement de Paddock souhaité (avec Équipe ou autre Pilote)
Desired Paddock space (together with Team or other Driver) :
...............................................................................................................................
SIGNATURES
Concurrent/Entrant :
.................................................................................................................................
Pilote/Driver :
...............................................................................................................................
Visa de l’ASN du Pilote, tampon & signature / Visa of the Driver’s ASN,
stamp & signature:
(procédure non obligatoire pour les licenciés des pays suivants / not obligatory for
licence holders from the following countries: A, AND, B, BG, CH, CZ, D, DK, DZ, E,
EE, ET, F, FIN, GB, HK, I, IND, IRL, LT, LV, MC, N, NL, NZ, PL, RSM, S, USA
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Les demandes d’invitation et inscriptions sont à adresser à l’organisateur de la manifestation / The invitation requests and entry forms must be sent
to the organiser of the meeting:
ACM (AUTOMOBILE CLUB DE MONACO)
23, Boulevard Albert Ier, 98012 MONACO Cédex
Tél./Phone : +377 9315 2600 - Fax : +377 9325 8008
Web : www.acm.mc - E-mail : [email protected]
Ouverture des engagements / Opening of entries:
10/08/2009
Droits d’engagement / Entry fee:
700€ avec publicité de l’organisateur/with the organiser’s advertisement
Le droit d’inscription doit être versé paiement net (frais de banque inclus) au compte bancaire de l’ACM - Kart Cup / The entry fee must be paid net (encluding banking charges)
to the ACM bank account: Société Marseillaise de Crédit, Monaco ; N° compte/Account No. 0000100041 E ; Clé 75 ; Code Banque : 30077 ; Code Guichet : 02400 ; Code Swift :
SMCTFR2AXXX (frais bancaires à la charge du Concurrent / banking charges to be paid by the Entrant) ; Code IBAN : FR71 3007 7024 0000 0010 0041 E75
Seules les inscriptions originales expédiées par courrier (express, de préférence) au plus tard le jour de la clôture (date du cachet de la poste) seront prises en considération pour
la sélection des participants. Les demandes d’inscription par fax seront refusées, car considérées comme nulles et non avenues. Les inscriptions incomplètes et sans paiement du droit
seront refusées. / Only the original entries sent by mail (preferably express mail) not later than the closing date (date of postmark) will be accepted. The entries sent by fax will
be refused and considered as null and void. Uncomplete entries and entries without payment will be refused.
En cas de forfait, le droit d’inscription ne sera pas remboursé. / In the event of withdrawal, the entry fee will not be reimbursed.
POUR USAGE OFFICIEL DE L’ACM SEULEMENT - FOR ACM OFFICIAL USE ONLY
Inscription reçue le/Entry received on :
.................................................
N° de départ/Starting No. :
Remarques/Remarks :
Droit d’engagement reçu le/Entry fee received on :
....................................................
.................................................
(attribué par l’ACM/Allocated by the ACM)
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