Fiche d`exposition des salariés agricoles aux produits

Santé Sécurité au Travail
FICHE D’EXPOSITION DES SALARIES AGRICOLES AUX PRODUITS PHYTOSANITAIRES
Document à remettre au service de Santé au Travail
(Art R231-54-15 et Art 213-54-16 du code du travail)
Renseignements
Raison Sociale
Renseignements
Adresse
sur l’entreprise
Téléphone
Nom
Renseignements Prénom
sur le salarié
Adresse
Cible du Traitement
Secteur d’activité : ………………………………………………………..…….
Céréales
Betteraves, pommes de terre
Endives
Légumes
Cultures maraîchères
Fleurs, espaces verts
Surface (en hectares) : …………
Semences
Forêt
Bois (matériaux)
Soins aux animaux
Autres (à préciser) :
Nature des taches effectuées
Stockage, manipulation des produits dans le local
Préparation des bouillies
Applications phytosanitaires
Nettoyage du matériel d’application
Traitement des semences
Manipulation des semences traitées
Autres (à préciser) :
Durée d’exposition
< 40 heures/an
40 à 120 heures/an
> à 120 heures/an
Identification du type de matériel
Semoir
Matériels de traitement des semences
Pulvérisateur attelé au tracteur, à jet projeté (rampes)
Pulvérisateur attelé au tracteur, à jet porté / pneumatique
Pulvérisateur automoteur
Pulvérisateur à dos
Fumigateur, nébulisateur
Autres (à préciser) :
Renseignements sur le tracteur
Présence d’une cabine fermée
Présence d’un filtre à charbon actif
Périodicité du changement du filtre : …………………..
Santé Sécurité au Travail
Renseignements sur le pulvérisateur
Année de 1ère mise en service : …………………………..
Equipements de protection individuels mis à disposition
Gants
Lunettes de protection
Masque à cartouches
Combinaison de protection chimique
Identification des produits utilisés
Spécialités commerciales des PRODUITS PHYTOSANITAIRES utilisés les douze derniers mois dans l’entreprise et leur
classement toxicologique (classe) T+, T, Xn, Xi, C, NC (non classé) :
HERBICIDES
Classe
FONGICIDES
Classe
INSECTICIDES
Classe
AUTRES PRODUITS CHIMIQUES utilisés, y compris désinfectants, produits de nettoyage, etc… :
Produits chimiques
Classe
Durée
exposition
Produits chimiques
Fait à : ……………………………………………
Le : ……………….
Employeur
Nom du signataire :
…………………………………………………….…..……….
Signature :
Classe
Durée
exposition