colique-nephretique

ABCD
FGHIJ
KLMNO
PQRST
UVWXY
abcde
fghij
klmn
Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
Prise en charge de la crise de colique néphrétique aux urgences
2009
Dr N. Delvau & Pr F. Verschuren
Se méfier d’un Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA) fissuré si :
- Symptômes de CCN >60 ans !?!
- Pas d’antécédent de CCN
- Terrain d’artériosclérose
- Paramètres et/ou asymétrie tensionelle
- Traitement antalgique classique insuffisant
Attitude :
- Avis 8080 d’emblée ‐ Secteur Réa – 2 Grosses VVP – Groupe Compatibilité
- Selon disponibilité et spécificité patient (obésité, Instabilité,…):
Échographie immédiate ou Scanner médicalisé
Ne pas attendre d’autres symptômes: Quand l’instabilité apparaît, il est souvent trop tard !!!
Urgence antalgique : Prise en charge initiale immédiate
Installer, rassurer, énoncer la suspicion de CCN au patient et annoncer le traitement antalgique
imminent
Anamnèse : antécédent – allergie – possibilité de grossesse
Paramètres : Niveau de douleur !!! – TA bilatéral ‐ FC ‐ T°‐ Heure et quantité de la dernière miction
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Antalgique en aigu
Viser Echelle Numérique (EN) entre 0 et 3/10 :
Perfusion d’entretien par physio 500cc/24h (pas d’hyperhydratation)
AINS IV : Ketorolac(1) (Taradyl) 10mg/Amp. posologie : 20 à 30mg 3/j
CI: allergie, IRC (alors préférer Paracétamol et Morphinique), Grossesse͕hůĐğƌĞ
Paracétamol IV: Perfusalgan 1gr puis relai p.o. 1gr 3/j
CI: Allergie, prise < à 4h
Buscopan IV : 1Amp/8h (pas d’évidence scientifique)
AINS :
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Les plus étudiés dans CCN = Diclofenac EG, Kétoprofène (France) et Ketorolac (Belgique)
Diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines
Diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires
Réduisent l’oedème inflammatoire au niveau de l’obstruction
Voie IV supplante les autres voies d’administration par son délai d’action très bref
L’intramusculaire ne garantit pas une absorption rapide et totale du produit, notamment chez les personnes obèses ou
âgées
Diclofenac n’existe pas en IV donc administration de Ketorolac
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SUIVI DE LA DOULEUR avec EN/ 15 min :
Si EN > 4/10 après 1h de traitement :
Choisir un morphinique (CI : Allergie, Grossesse,…)
1.Dipidolor (Piritramide (20mg/2ml)) : 10mg soit ½ Amp. IVL
2.Ou Morphine IV titrée 3mg/3mg max 0,1 mg/kg/4h
Biologie
Sang : CRP – Urée/Créat – Ionogramme – Formule sanguine
Hémoculture si T°>38,5
Hémostase à prélever sans envoyer (Lithotripsie)
Urine : Sédiment/culture
Hématurie microscopique dans environ 80 % des CN lithiasiques. Son absence n’exclut cependant pas le
diagnostic de CN !
Leucocyturie isolée ne justifie pas à elle seule l’administration d’AB puisqu’il s’agit souvent d’une leucocyturie
stérile due à la réaction inflammatoire provoquée par la lithiase (se référer plutôt la CRP et/ou à la bactériurie)
Imagerie = UroScan sans injection(2)
SAUF :
o «♀15‐45 ans » = Echographie seule
o Grossesse = Echographie sans UroScan voire UroIRM
o Uroscan répétés pour une même CCN post‐lithotripsie = Echographie
Sur la demande d’imagerie ::
« Forte suspicion de CCN : Lithiase ? Obstruction d’autre nature ? Dilatation des voies urinaires ? Uretero‐
hydronephrose ? Unilatéralité ? Taille et localisation de la lithiase ? »
…A INJECTER si clinique typique et CT (‐) : Infarctus rénal ?
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Protocole appliqué aux Cliniques Universitaires St‐Luc car :
• Efficacité et disponibilité de l’équipe de radiologie
• Echographie n'identifie pas les calculs de moins de 4mm et n'explore bien que le segment proximal et distal de l'uretère
• Identifie la quasi‐totalité des calculs de 2 mm, même ceux dits radio‐transparents, sauf les sulfates d'indinavir (HIV) =
(1à2%des CCN)
• Affine le diagnostic obstructif car 15% n’est pas lithiasique (compression extrinsèque, …)
• Ne pas attendre la complication d’une CCN à risque certain (ex. Lithiase > 8mm,…)
Cependant : Conférence de consensus pour la CCN simple :
Couple « Échographie – AUS (couché) » car Sensibilité varie de 92 à 96,3% pour une spécificité de 78 à 100%
Ah^ ;ĂƉƉĂƌĞŝůƵƌŝŶĂŝƌĞƐŝŵƉůĞͿSEUL: Pas d’intérêt car Sensibilité varie de 44,5% à 95% et Spécificité varie de 65% à 90%
Echo SEULE: Parfois insuffisant car n'identifie pas les calculs de moins de 4mm et
n’explore bien que le segment proximal et distal de l'uretère
A faire en SU ou externe entre la 12eme et la 48eme heure
Sensibilité pour la détection d’une dilatation >>>après 12h
Adressé en urologie par Médecin traitant si CCN compliquée ou se compliquant
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Distinguer « CCN simple » et « CCN compliquée ou se compliquant »
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« CCN simple (94%) »
Sujet 20 à 60 ans
Sain
Répondant bien au traitement
Absence de critères pour une CCN compliquée ou se compliquant
« CCN compliquée (6%) …
Grossesse (+ Assistant Obstétrique en priorité 88/8010)(3)
Insuffisance rénale chronique (Kaliémie !)
Rein Transplanté (4) !
Uropathie connue ou Rein Unique
Diabète
Immunodépression
…Ou se compliquant » :
Hyperalgie malgré traitement bien conduit
Oligo‐anurie (<500cc/24h) et/ou Insuffisance rénale aiguë (Kaliémie !)
Hyperthermie (>38° ou hypothermie) ou signes infectieux (Leucocyturie,…)
Rupture des voies excrétrices
Critères pour une demande d’Avis Urologique 88/8090 : 2 Situations
1. « CCN compliquée ou se compliquant »
2. Facteurs liés au calcul
- Diamètre >=6mm (5) (Évacuation spontanée: 80% si <4mm et 0% si 8mm)
- Lithiase bilatérale (Doser Ca et PO4)
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CCN suspecté chez femme enceinte :
• Dans 99% = Trimestre II et III
• Plainte digestive et urinaire mais douleur absente dans 10%!
Donc Echographie envisagée si symptômes digestif ou urinaire
• Avis Obstétrique immédiat pour exclure pathologie fœtale pure
• CCN peut entraîner une MAP !
• Echographie sans Uroscan (envisager UroIRM si Echo insuffisamment contributive)
• La voie endovaginale peut être, en complément de la voie abdominale, utile pour explorer le bas uretère
• La dilatation devra être rapportée au terme de la grossesse pour tenir compte du caractère physiologique de la dilatation
des cavités excrétrices
• Spécificité de l’antalgie : Paracétamol ‐ AINS: Un usage occasionnelle pdt la grossesse n’ entraînerait pas de fermeture
prématurée du canal artériel (Folia 2003) – La Morphine peut être prescrite en dehors du travail.
• La grossesse est la seule contre indication de la LEC
• Proposition de drainage seul (néphrostomie ou plus souvent double J) et, le calcul n’étant traité qu’après la fin de la
grossesse
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Rein Transplanté
Indolore car absence d’innervation sensitive
Risque infectieux >>>> car immunodépression
Donc : Toute infection urinaire, majoration de la créatinine, diminution de la diurèse chez un transplanté rénal impose une
imagerie en urgence !
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Traitement proposé par l’urologue
Lithiases < 20 mm dans le rein et <10mm dans l’uretère: LEC en première intention
Alternative: Urétéroscopie pour lithiases de l’uretère pelvien < 10mm
Au‐delà de 10 mm l’urétéroscopie en première intention
Importance du drainage et Sonde double J en cas de CCN compliquée
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Retour à domicile permis pour :
CCN simple avec traitement et surveillance ambulatoire adéquate
Respect d’un délai de 4 h après une éventuelle injection de morphine
A la sortie des Urgences (RAD)
Prescription antalgique
Paracétamol p.o. 1gr 4/j CI: Allergie
AINS 3 à 5j p.o.
Diclofenac EG 25 à 50mg 3/j (ou Cataflam ou Voltaren = même classe que Taradyl)
CI: Allergie, IRC, ulcère gastrique, age>60 ans
Antispasmodiques comme Buscopan possible p.o. 10mg max 4‐6/j (6)
Si Lithiase du 1/3 distal et jusqu’à élimination de la lithiase:
(Tamsulosine(7) 0,4 mg/j = Omic)‐ Pas de niveau de preuve suffisant actuellement pour prescrire de la Tamsolusine
A la sortie des Urgences (RAD)
Prescription du suivi
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Prendre RDV ou remettre les coordonnées pour :
‐ Une consultation Urologique dans 1 à 2 semaines
‐ Une échographie de contrôle le même jour avant la consultation uro(donner le bon d'examen au patient)
Remise d’une fiche CCN « Information – Patient »
Arrêt de travail : Il n’est pas systématique et dépend du contexte socioprofessionnel
En cas de premier calcul, il n’y a pas d’utilité de prescrire un bilan biologique étiologique de la
maladie lithiasique dans le cadre de l’urgence
Laisser les boissons libres (ne pas forcer spécialement une hyperhydratation)
Bibliographie
•
8ème conférence de consensus SFMU 1999
• « Prise en charge de la CCN de l’adulte dans les SAU »
• Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale 2005
• Recommandations: Progrès en Urologie (2004), 14, 1096‐1102
• Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte. Travail du Comité Lithiase de
l’Association Française d’Urologie (CLAFU)
• Réactualisation SFMU « 8ème conférence de consensus SFMU 1999 » 2004 et 2008. In Press
• Services d’Urologie et Obstétrique (Dr Debiève F) UCL St‐Luc
• Hollingsworth JM,et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta‐analysis. Lancet 2006;368:1171‐9.
• Ferre RM et al. Tamsulosin for ureteral stones in the emergency department: A randomized, controlled trial. Ann Emerg
Med 2009 Sep; 54:432.
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Les antispasmodiques n’ont pas d’efficacité prouvée à ce jour dans le traitement de la colique néphrétique. (Folia Nov 2003)
Buscopan Compositum est à éviter pour ses effets secondaires potentielles
Cependant, il semblerait
Hollingsworth JM,et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta‐analysis. Lancet 2006;368:1171‐9.
• Probabilité de passage d’une lithiase du tiers distal 65% plus élevée…
• Permet un passage plus fréquent et aussi souvent plus rapide de ses lithiases
• Etudes de petites tailles, non confirmé actuellement :
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Information - Patient
Crise de Colique Néphrétique
UCL ST-Luc
Accueil des urgences: 02/7641602
Madame, Monsieur,
Vous avez été pris en ch arge dans le cadre d’une crise de colique né phrétique ou d’une forte suspicion de
crise de colique néphrétique. Il s’agit d’une pierre (lithiase) formée dans le rein chez 5% de la population et
qui peut se m anifester de façon tr ès brutale lorsque qu’elle s’engage dans un uret ère. Ce p assage peut
obstruer ces derniers, empêchant l’écoulem ent de l’ur ine des re ins v ers la ves sie. Cette obstr uction est
fonction de la taille de la pierre et provoque les douleurs que vous avez ressenties.
Après résolution de la douleur et les examens qui ont été réalisés, le médecin estime que vous êtes apte à rentrer au
domicile. Vous devez cependant rester impérativement attentif à quelques points :
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Prenez votre traitement antidouleur prescrit pendant 3 à 5 jours même en l’absence de douleur
Buvez normalement
Vous devrez consulter à nouveau aux urgences si:
– Vous présentez une température > 38° ou des frissons
– Les douleurs réapparaissent malgré la prise correcte des anti-douleurs prescrits
– Si vos urines deviennent rouges à plusieurs reprises
– Si vous urinez moins d’un demi litre durant 24h
Prenez dès aujourd’hui rendez vous pour une échographie de contrôles des voies urinaires dans les 3 à
5j avant le rendez-vous d’urologie (Secrétariat d’échographie : 02/764 29 00)
Prenez dès aujourd’hui rendez-vous pour une consultation d’Urologie dans 3 semaines (Secretariat
d’Urologie : 02/7641992) et présentez vos résultats d’échographie
Nous restons à votre disposition pour toute question complémentaire,
Dr…………………
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