Pharma-News

Pharma-News
Avril 2009
Le journal de l'équipe officinale
Numéro 63
Sommaire
Editorial :
Nouveautés :
Le prix des nouveautés
BUSCOPAN°
NEXIUM° granulés
BYETTA°
OPTIVE°
XARELTO°
LOSARTAN MEPHA°/PLUS
Pour en savoir plus : La thrombose
En bref :
Tests :
Passe en HL
Tout est dans le titre
Une nouvelle approche du diabète
Sortez vos mouchoirs, les larmes arrivent !
Un antithrombotique oral !
Copies du COSAAR° / PLUS
Le point avant les départs en avion
VOLTAFLEX° PLUS – ACTIMAGON° – BRONCHIPRET TP°
L’image du mois :
Thromboses : la fin des injections ???
Un peu dommage quand même…
Editorial
Nouveautés ?
Comment distinguer une nouveauté d’un ancien médicament ? En fait, nombre de firmes
pharmaceutiques sortent une nouvelle version d’un médicament, parfois même en en
changeant absolument pas le nom, comme c’est le cas du BUSCOPAN°. Pourquoi ?
Il s’agit le plus souvent d’un médicament LS, la plupart du temps même d’abord en liste B. Il
passe ensuite en liste C en petits emballages, mais reste LS, donc remboursé par les caisses
maladie. Pour garder ce statut, la firme ne peut pas faire de publicité pour ce produit. C’est
pourquoi, au lieu de renoncer au remboursement, elle préfère sortir une « nouveauté » avec un
packaging et parfois un nom différents. Les exemples sont légion : IMODIUM LINGUAL
DIARRHEE AIGUE (10 cpr liguaux au lieu de 20), CLARITINE POLLEN (10 cpr au lieu de
14), BUSCOPAN (20 cpr au lieu de 50), etc.
Il nous reste alors à naviguer prudemment avec ces « nouveautés », puisque très souvent, le
prix au comprimé est plus élevé qu’avec les médicaments de base, ce qu’un public sensible
pourrait nous reprocher. Sans compter que la sortie de la LS permet aux firmes de nous offrir
des conditions d’achat plus avantageuses… A vous de jouer !
Pierre Bossert
Caroline Menétrey
Marie-Thérèse Guanter Germanier
Caroline Mir
Martine Ruggli
Nouveautés
BUSCOPAN°(bromure de
butylscopolamine)
BUSCOPAN° est un médicament indiqué contre
les crampes des voies digestives, biliaires,
urinaires et génitales 1 comme :
•
•
•
•
•
1
2
crampes de l'œsophage et de l'estomac
crampes au cours de diarrhées ou de
gastro-entérites
douleurs
spasmodiques
pendant
l’accouchement ou pendant les règles 2
coliques de la vésicule biliaire ou du rein
colon spastique
Compendium Suisse des Médicaments 2008, Documed SA
www.boehringer-ingelheim.be
Christophe Rossier
Marie-Laure Savoia Bossert
Rappel 3 :
Les coliques de la vésicule biliaire sont des
complications aiguës de l’obstruction brutale des
voies biliaires. Elles sont caractérisées par une
douleur intense, souvent déclenchée par un régime
riche en graisses ou un voyage. Le début de la
douleur est rapidement progressif. Au début à type
de pesanteur ou de tension, la douleur s'intensifie
peu à peu pour devenir difficilement tolérable
(sensation d’étau, de crampe ou de déchirure). La
douleur est située sous les côtes à droite ou au
creux de l'estomac. Elle irradie en haut vers
l'omoplate et l'épaule droite et en arrière. Elle
bloque l'inspiration profonde et le patient a
l'impression de ne pas pouvoir respirer
(oppression). Des nausées et des vomissements
sont les symptômes classiquement retrouvés.
La colique du rein ou colique néphrétique est un
symptôme caractérisé par une douleur brutale, de
grande intensité, située dans une fosse lombaire au
bas du dos. La colique néphrétique est due à une
mise en tension du rein, elle-même liée à un
obstacle sur les voies urinaires. Cet obstacle peut
provoquer une stagnation des urines dans le rein et
une distension rénale. Les calculs représentent la
principale cause de colique néphrétique.
Encadré3 :
BUSCOPAN° n’est pas un nouveau
médicament. Nous avons choisi d’en parler ici
car il sort de la LS et la firme qui le
commercialise
compte
en
faire
la
publicité auprès du grand public : c’est pour
nous l’occasion de faire un bref rappel sur ce
produit et de distinguer quand on peut le
conseiller à l'officine et quand il est préférable
d’orienter le patient vers le médecin.
Dans le traitement des ballonnements et des
douleurs intestinales, les antispasmodiques à
fort effet atropinique tels que BUSCOPAN°
exposent à des effets indésirables plus gênants
que les symptômes traités et sont sans
efficacité démontrée 4. Pour cette indication,
Prescrire recommande DICETEL° (liste B) ou
une infusion de menthe poivrée 5 .
BUSCOPAN° est disponible en dragées, en
suppositoires et en ampoules injectables. Les
enfants dès 6 ans et les adultes prennent une à
deux dragées (ou un à deux suppositoires)
Le colon spastique (ou colon irritable) est une
trois à cinq fois par jour. Les dragées doivent
affection chronique pour laquelle on ne retrouve
être avalées, sans être croquées, avec un peu
aucune anomalie anatomique. Cette affection est le
de liquide. Les ampoules sont utilisées dans
résultat d'une perturbation de la motricité de
les douleurs spasmodiques aiguës : on injecte
l'estomac et des intestins se caractérisant par un
ballonnement associé à des douleurs abdominales
une ampoule plusieurs fois par jour, par voie
au cours desquelles le patient présente des
sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse
diarrhées ou au contraire une constipation.
lente. En injection, la dose maximale
journalière est de 100 mg. Chez les petits
enfants et les nourrissons, dans les cas graves, on injecte un quart d’ampoule trois fois par
jour 1.
Il est impératif de limiter au maximum la durée du traitement et de consulter le médecin en
cas de:
– fièvre associée aux douleurs abdominales
– troubles urinaires associés: besoins fréquents d’uriner, difficultés à uriner, douleurs en
urinant
– douleurs lombaires
Le traitement doit être interrompu dès disparition des symptômes, afin d’éviter l'apparition
d'une atonie intestinale médicamenteuse (diminution des contractions de l'intestin et du
transit) 2.
3
Owen Epstein, G. David Perkin, David P. de Bono, Bernard Devulder, John Cookson, Examen
clinique:Éléments de sémiologie médicale, Edition 2, De Boeck Université, 1999
4
Rev. Prescrire 2008 ; 28 (299), Octobre 2008, p.682-83
5
Rev. Prescrire 2008 ; 28 (295), Mai 2008, p.359-365
BUSCOPAN° est contre-indiqué chez les patients susceptibles de présenter une obstruction
intestinale ou urinaire et chez les patients souffrant d'irrégularité du rythme cardiaque, ainsi
qu’en cas de reflux gastro-oesophagien ou de glaucome à angle fermé 1.
L’administration de BUSCOPAN° peut conduire à une augmentation de la pression
intraoculaire, particulièrement dangereuse chez des patients ne se sachant pas atteints d’un
glaucome à angle fermé et de ce fait non traités 2. Les patients constatant des douleurs
oculaires ou des rougeurs des yeux avec modification de l’acuité visuelle après injection de
BUSCOPAN°, doivent consulter sans tarder un ophtalmologue. BUSCOPAN° est contreindiqué chez les enfants de moins de 6 ans sans préavis médical.
Les effets secondaires possibles de BUSCOPAN° sont des troubles de l’accommodation
oculaire, des troubles du rythme cardiaque et des chutes de tension, une bouche sèche, de la
constipation ou des diarrhées et de la rétention urinaire.
BUSCOPAN° peut, associé à certains autres médicaments, renforcer leur action ou voir son
propre effet renforcé par eux (antidépresseurs, antihistaminiques, SYMMETREL°). Les effets
tachycardisants (augmentation du rythme cardiaque) des bêtamimétiques (EFFORTIL°)
peuvent être accrus par le BUSCOPAN°. Il ne faut donc pas associer ces divers médicaments
sans avis médical.
Inversement, le BUSCOPAN° peut diminuer l'effet de certains médicaments facilitant la
motilité gastrique (PRIMPERAN°, MOTILIUM°).
En conclusion, BUSCOPAN° n’est pas un médicament anodin. Son passage en HL et la
publicité que cela implique ne doit pas faire oublier que c’est un médicament au mode
d’action délicat et non-dénué d’effets secondaires.
BUSCOPAN° - A retenir pour le conseil :
médicament indiqué contre les crampes des voies digestives, biliaires, urinaires et
génitales
passage en HL et possible publicité grand public à venir
disponible en dragées, en suppositoires et en ampoules injectables
expose à des effets indésirables plus gênants que les symptômes traités
sans efficacité démontrée contre les crampes digestives
contre-indiqué chez les patients souffrant d’arythmies cardiaques, de reflux gastrooesophagien et de glaucome à angle fermé
NEXIUM° (ésoméprazole) granulé pour suspension
Voici l'arrivée d’une nouvelle forme
galénique de cet inhibiteur de la pompe
à protons (IPP), la forme de granulé
pour suspension, dosée à 10 mg.
Encadré
6
Le NEXIUM° est un des cinq IPP sur le
marché suisse (ANTRA° et génériques,
AGOPTON° et génériques, ZURCAL°
ou PANTOZOL° et PARIET°). Sa
substance, l’ésoméprazole est en fait
l’énantiomère
de
l’oméprazole
(ANTRA° et génériques). La sélection
de cet énantiomère n’apporte rien de nouveau par rapport au
mélange racémique, l’oméprazole 7 : du point de vue
efficacité ce dernier est le médicament le mieux évalué;
aucun autre IPP n’est plus efficace ou mieux toléré 8,9. Les
indications des IPP sont multiples : dyspepsie, reflux gastrooesophagien, prévention et traitement de l’oesophagite et de
l’ulcère gastrique ou duodénal, éradication d'Helicobacter
pylori en association avec des antibiotiques 10. A noter que 10
mg de Nexium correspondent à 20 mg d’oméprazole, mais
les études ont toujours été faites en comparant 20 mg
d’ésoméprazole avec 20 mg d’oméprazole et ce sont ces doses-là qui sont considérées comme
doses standards et qui sont reconnues comme telles dans les différentes guidelines.
En chimie, énantiomères est le nom
donné
à
deux
molécules
symétriques dans un miroir. Le
mélange des deux est appelé
mélange racémique ou racémat.
Pour nous aider à comprendre,
faisons une comparaison avec nos
mains : nous avons deux mains
absolument symétriques mais non
superposables. Il en va de même
avec les énantiomères 6.
NEXIUM° granulé pour suspension à 10 mg est plus faiblement dosé que le NEXIUM° sous
forme de comprimé (20 et 40 mg). Cette forme peut être utile à toute personne qui a de la
peine à avaler et plus particulièrement aux petits enfants lors de reflux gastro-oesophagien
important. En se dissolvant, les granulés forment une suspension très visqueuse qui peut être
plus facile à administrer qu’un autre IPP. Mais cet avantage de la forme granulé de
l’ésoméprazole est modeste puisque les comprimés d’oméprazole (sauf les produits de
Streuli et d'Helvepharm) peuvent aussi être mis en suspension dans de l’eau ou du jus de
fruit 10.
6
7
Rev Prescrire 2008; 28 (295): 386-387
Rev Prescrire 2005; 25 (262): 425
NHS – PostScript Extra 2006;(6):”Oral Proton Pump Inhibitor”
9
Rev Prescrire; Idées-Forces 06/2007: «Reflux gastro-oesophagien… »
10
Compendium suisse des médicaments 2009
8
Substance
(nom original)
Indication
officielle chez
l’enfant
Dose
et
forme
galénique
oméprazole
(ANTRA°)
Avec
prudence <
5 mois
1 mg/ kg/j
mise en
suspension
des cpr dans
de l'eau du
jus ou du
yoghourt
lansoprazole
(AGOPTON°)
rabéprazole
(PARIET°)
ésoméprazole pantoprazole
(NEXIUM°) (PANTOZOL°)
Enfant > 12
mois
Pas
recommandé
Enfant > 1 an
Enfant > 12 ans
ou > 10 kg
15 mg : les
gélules
doivent être
avalées le
matin sans
croquer avec
un peu d'eau
10 mg
granulé pour
suspension
Ce traitement ne devrait être instauré chez les petits enfants qu’après avoir essayé les mesures
non médicamenteuses : élever le sommier entier (pas seulement la tête !) de 30 degrés
environ, épaissir le lait, donner de petites quantités mais plus fréquemment, essayer de stopper
les protéines d’origine bovine (en effet, en cas d’allergie à ces protéines, les reflux importants
sont souvent un premier symptôme) 11.
Le NEXIUM° devrait être pris de préférence le matin (si possible 30 minutes avant le repas)
car l’efficacité des IPP est maximale à ce moment-là. Mélanger le contenu d'un sachet de
10 mg dans un verre avec 15 ml (1 cuillère à soupe) d'eau non gazeuse (pour une dose de
20 mg : 2 sachets dans 30 ml d'eau non gazeuse). Remuer, puis attendre quelques minutes
jusqu'à ce que le liquide ait épaissi. Remuer à nouveau et boire le mélange en l'espace de
30 minutes. Si des résidus se trouvent encore dans le verre, ajouter encore un peu d'eau,
remuer et boire immédiatement.
Attention : pour l’instant cette forme galénique est hors-liste.
NEXIUM° granulés - A retenir pour le conseil :
11
forme granulé de cet inhibiteur de la pompe à proton
utilisable chez l’enfant > 10 kg souffrant de reflux important et chez qui les mesures
non-médicamenteuses sont inefficaces
mettre un sachet en suspension dans 15 ml d’eau le matin et attendre que le liquide se
soit épaissi avant de l'avaler
Paediatrica 2005; 16 (2): 17-21
BYETTA° (exénatide)
Commercialisé depuis plusieurs
mois en Suisse, BYETTA° est un
médicament d’une nouvelle classe
indiqué
dans
le traitement
adjuvant du diabète de type 2. Il
est administré en injection souscutanée, en association avec au moins un
(GLUCOPHAGE°) et/ou sulfonylurée (DAONIL°).
Encadré
antidiabétique
oral,
metformine
12
Chez les patients atteints d’un diabète de
type 2, lorsque les hypoglycémiants oraux
Nous avons déjà présenté deux représentants de la famille
en monothérapie ou en bithérapie
des inhibiteurs de la dipeptyl dipeptidase 4 JANUVIA° (PN
n°48) et GALVUS° (PN n°59); ces médicaments bloquent la
(metformine et/ou sulfonylurée) ne sont
dégradation des incrétines dans l’organisme. Celles-ci sont
plus assez efficaces pour contrôler la
des hormones libérées au niveau intestinal et qui stimulent
glycémie, on a généralement recours à
la sécrétion post-prandiale d’insuline.
BYETTA° n’a pas le même mécanisme d’action, mais son
l’insuline. BYETTA° représente une
principe actif, l’exénatide, est un analogue des incrétines
alternative à l’insuline chez ces patients,
qui résiste à la dégradation par la dipeptyl dipeptidase. Ces
toujours en association avec un ou deux
hormones présentent plusieurs actions hypoglycémiantes :
outre le fait qu’elles augmentent la sécrétion d’insuline,
antidiabétiques oraux.
elles inhibent la sécrétion du glucagon − une hormone
Tout comme l’insuline, BYETTA°
hyperglycémiante − et ralentissent la vidange gastrique, ce
s’administre en injection sous-cutanée.
qui diminue l’absorption intestinale du glucose de la
12
L’avantage de ce médicament est qu’il
nourriture .
entraîne une perte de poids qui peut être
bienvenue chez certains diabétiques en surpoids, alors que l’insuline provoque généralement
l’inverse. Par contre, le traitement par exénatide est moins bien supporté que celui à
l’insuline. En particulier, des nausées sont apparues chez près de la moitié (!) des patients lors
des essais cliniques 12.
De plus, fin 2007, la FDA a rapporté 36 cas de pancréatite aiguë chez des diabétiques de
type 2 traités par exénatide, dont deux d’issue fatale. 13.
Il faut donc avertir les patients de s’adresser immédiatement à un médecin en cas de fortes
douleurs abdominales, accompagnées ou non de nausées et de vomissements. En cas de
suspicion de pancréatite, le traitement par BYETTA° doit être immédiatement arrêté.
Des troubles rénaux ont également été rapportés chez des patients traités pas BYETTA°, mais
plus de la moitié des patients concernés prenaient un ou plusieurs autres médicaments
influençant la fonction rénale 14.
Pour aller plus loin…
La posologie de BYETTA° est d’une injection sous-cutanée deux fois par jour, dans l’heure
précédant respectivement le petit déjeuner et le repas du soir; si le patient ne déjeune pas ou
mange très peu, la première injection peut être faite avant le repas de midi, pour autant qu’un
intervalle de six heures minimum soit respecté avant l’injection du soir. Il ne doit pas être
administré après un repas, donc en cas d’oubli, on continuera le traitement avec la dose
suivante à l’heure initialement prévue. Lorsque BYETTA° est associé à un traitement par
sulfonylurée, la posologie de celle-ci devrait être réduite afin de diminuer le risque
d’hypoglycémie. Ce n’est pas le cas lors d’une association avec la metformine, car aucune
12
Rev. Prescrire 2007 ; 27 (285), Juillet 2007, p.485-489
Pharmavista, Doc News du 22.09.2008
14
Rev. Prescrire 2008 ; 299, Septembre 2008, p. 664
13
augmentation des hypoglycémies n’a été rapportée avec cette association dans les essais
cliniques 15.
BYETTA° ralentit la vidange gastrique. Il faut donc être attentif aux interactions avec les
médicaments nécessitant une absorption gastro-intestinale rapide et les formes gastrorésistantes. En particulier, les contraceptifs oraux et les antibiotiques doivent être pris au
moins une heure avant l’injection ou au cours d’un repas non précédé d’une injection de
BYETTA° 15.
En conclusion, la liste des effets secondaires potentiellement graves de BYETTA° s’est
allongée depuis sa mise sur le marché et selon la Revue Prescrire, son intérêt dans le
traitement du diabète de type 2 devient de plus en plus mince 14.
BYETTA° - A retenir pour le conseil :
15
antidiabétique administré en injection sous-cutanée, en association avec un
antidiabétique oral, mais jamais avec l’insuline !
alternative à l’insuline, avec pour seul avantage qu’il entraîne une perte de poids,
contrairement à l’insuline
effets secondaires importants (en particulier nausées fréquentes) et potentiellement
graves : pancréatite aiguë et troubles rénaux => le patient doit consulter
immédiatement en cas de fortes douleurs abdominales
balance bénéfice-risque plutôt défavorable, ce qui explique qu’on ne le voit pas
souvent passer en officine
Compendium Suisse des Médicaments 2009, online, Documed SA
OPTIVE° (carboxyméthylcellulose de sodium, glycérine,
Purite°)
OPTIVE° est un collyre lubrifiant et hydratant indiqué pour soulager les
yeux secs.
Il existe pléthore de substituts des larmes pour cette indication sous trois formes
galéniques différentes 16:
FORME GALENIQUE
SPECIALITE
Collyres sans agent de viscosité =
« larmes artificielles »
ISOPTO TEARS°
TEARS NATURALE°
OCULAC°
PROTAGENT°
VISMED°
OPTIVE°
SYSTANE°
LIQUIFILM TEARS°
TEARS PLUS°
Collyres avec agent de viscosité
Gels ophtalmiques
LACRINORM°
LACRYVISC°
SICCAFLUID°
VISCOTEARS°
MONODOSES
ou sans agent conservateur
X
X
X
HYLO-COMOD°
CELLUVISC°
X
X
X
LACRYCON°
17,18
Encadré
:
La prise en charge de la sécheresse oculaire
repose sur la correction des facteurs
favorisants (médicaments, environnement) et
sur l’instillation de substituts des larmes plus
ou moins visqueuses et selon une fréquence
dépendant de l’intensité des symptômes 17,19.
En cas d’échec, les solutions de hyaluronate
de sodium (VISMED°, HYLO-COMOD°),
composant naturel et bien toléré des larmes,
peuvent être proposées 17,18. Les gels
ophtalmiques restent plus longtemps à la
surface de l’œil que les solutions (simples ou
visqueuses) 20.
16
L’œil sec :
L’œil sec est causé par un désordre du film lacrymal dû
au déficit ou à l’évaporation excessive de larmes. Les
symptômes de la sécheresse oculaire peuvent être variés :
larmoiement, douleur, démangeaison, sensation de corps
étranger, brûlure, photophobie et inconfort général 17,18.
Cette maladie fréquente touche 15 à 20% des personnes
de plus de 65 ans. Dans la moitié des cas, des
médicaments sont en cause (antihistaminiques,
vasoconstricteurs,
antiparkinsoniens,
psychotropes,
bétabloquants, diurétiques, isotrétinoïne) 18. Le diabète, le
port de lentilles de contact et certains facteurs
environnementaux (pollution, fumée, ordinateur) sont
aussi des facteurs favorisants 18. L’âge et la ménopause
sont des facteurs « physiologiques » pouvant provoquer
une sécheresse oculaire 18.
La Revue Prescrire, Septembre 1999 ; 19(198) : p.572-574
www.has-sante.fr « avis de la commission d’évaluation d’OPTIVE°, 28.10.2008 »
18
Triage en ophtalmologie, Le Cap, juin 2005
19
La Revue Prescrire, Mars 1994 ; 14(138) : p.157-160
20
La Revue Prescrire, Novembre 1995 ; 15(156) : p.732-733
17
La sécheresse oculaire peut se classer en trois degrés de sévérité 18:
1) Syndrome sec léger : le traitement se fait avec des larmes artificielles avec ou sans
agent de viscosité. Il est parfois nécessaire d’en essayer plusieurs sortes car si elles
sont trop fluides, elles restent peu de temps à la surface de l’œil et si elles sont trop
épaisses, elles brouillent la vision.
2) Syndrome sec modéré : aux substituts de larmes utilisés pendant la journée, on peut
ajouter un gel en application avant le coucher.
3) Syndrome sec sévère : peu sensible aux traitements locaux ! Utilisation d’inserts
ophtalmiques.
OPTIVE° fait partie de la catégorie des collyres contenant des agents de viscosité. Selon la
commission d’évaluation des produits français, OPTIVE° n’apporte
pas d’intérêt thérapeutique supplémentaire par rapport aux collyres
de la même classe déjà existants 17.
La posologie d’OPTIVE° est de une à deux goutte plusieurs fois
par jour dans les yeux. OPTIVE° peut être utilisé pendant le port
des lentilles de contact.
L’agent conservateur contenu dans OPTIVE°, appelé Purite°, se
dissocie au contact de la lumière en eau, NaCl et oxygène. A noter
que ce conservateur existe déjà dans le substitut des larmes
CELLUFLUID° et n’est donc pas une nouveauté. Une fois ouvert,
le flacon d’OPTIVE° peut être utilisé pendant six mois (!),
contrairement aux collyres classiques où le délai d’utilisation est de
un mois après ouverture. Nous n’avons malheureusement trouvé aucune information
expliquant cette longue durée d’utilisation.
On ne connaît pas d’interactions avec d’autres médicaments ni d’effets secondaires.
OPTIVE° – A retenir pour le conseil :
larmes artificielles pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire
une à deux gouttes plusieurs fois par jour
peut être utilisé pendant le port des lentilles de contact
se conserve pendant six mois après ouverture
XARELTO° (rivaroxaban)
Le XARELTO° est un nouvel antithrombotique
indiqué dans la prévention des thromboses lors
d’interventions orthopédiques majeures des
extrémités inférieures telles que prothèse de la
hanche ou du genou 21.22
Il représente une grande innovation, non par son
mode d’action ou par son indication, mais par sa
forme galénique : en effet XARELTO° est le
21
22
Compendium suisse des médicaments, 2009
Réf : Pschryrembel, kninisches Wörterbuch, 261ème édition
premier antithrombotique utilisable par voie orale 23. Il est commercialisé en emballages de 10
et de 30 comprimés.
Un
antithrombotique
(FRAXIPARINE°,
CLEXANE°)
est
une
substance qui va empêcher
la formation de fibrine en
bloquant directement la
formation de la thrombine.
Il agit donc tout à la fin de
la cascade de coagulation
pour éviter directement la
formation de caillots.
Les anticoagulants
(SINTROM°,
MARCOUMAR°) sont des
antagonistes de la vitamine
K. Ils agissent tout au début
de la cascade de
coagulation en empêchant
la formation de
prothrombine. Comme leur
action est au sommet de la
cascade de coagulation, il
faudra beaucoup plus de
temps pour qu’ils agissent
(3 à 5 jours) 22.
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) comme par
exemple FRAXIPARINE°, FRAGMINE°, CLEXANE° vont, par
différents mécanismes, interférer sur la cascade de coagulation et
bloquer les facteurs IIa et/ou Xa ; le XARELTO°, lui, bloque
spécifiquement le facteur Xa 23. Par cette action sur la cascade de
la coagulation, XARELTO° , tout comme les HBPM, va inhiber la
formation de thrombine et être indiqué dans la prophylaxie des
thromboses veineuses profondes.
On a encore très peu de recul avec ce médicament. Quatre études
ont été réalisées lors du développement du médicament, montrant
une meilleure efficacité que l’HBPM (CLEXANE°) pour prévenir
les thromboses et les embolies pulmonaires, avec le même risque
de saignements 24,25,26. On n’a pas de données sur l’efficacité et la
sécurité du XARELTO° à très long terme : il est indiqué durant
cinq semaines au maximum 21.
Le XARELTO° doit être pris une fois par jour, indépendamment
des repas. La première dose doit être prise 6 à 10 heures après
l’intervention chirurgicale et le traitement doit se poursuivre à
raison d'un comprimé par jour, pendant au maximum cinq
semaines pour une chirurgie majeure de la hanche et deux
semaines pour une chirurgie majeure du genou 21. Si un patient oublie son comprimé, il doit le
prendre immédiatement et poursuivre son traitement quotidien normalement dès le lendemain.
La dose est la même pour tout adulte : pas d’adaptation de dose selon l’âge ou le poids 21.
Il n’a pas été étudié chez la personne insuffisante rénale, l’enfant et le jeune adulte de moins
de 18 ans et la femme enceinte ou allaitante. Il est donc contre-indiqué chez ces groupes de
personnes. L’insuffisance hépatique représente une autre contre-indication car un des effets
secondaires du XARELTO° est d’augmenter les enzymes hépatiques. Les autres effets
secondaires décrits sont des nausées et des saignements. Aucun test de surveillance sanguine
ne doit être fait durant le traitement avec XARELTO°, mais il n’existe malheureusement
aucun antidote en cas de saignements importants.
Pour rappel : la vitamine K (KONAKION° MM) est l’antidote du SINTROM° et du
MARCOUMAR° et la protamine est l’antidote de l’héparine non fractionnée. Mais il n’y a
pas non plus d’antidote pour les HBPM.
23
Pharmacist‘s Letter 2008; 24 (240805)
N Engl J Med 2008; 358 (26): 2765-2775 (RECORD 1)
25
Lancet 2008; 372: 31-39 (RECORD 2)
26
N Engl J Med 2008; 358: 2776-2786 (RECORD3)
24
XARELTO° - A retenir pour le conseil :
premier antithrombotique pour prise orale, enregistré dans la prévention des
thromboses suite à une chirurgie majeure du genou ou de la hanche
durée maximale du traitement : cinq semaines
efficacité et sécurité similaires à celles des HBPM
un comprimé par jour
si la prise a été oubliée, prendre le comprimé tout de suite et continuer normalement le
lendemain
contre-indiqué chez les personnes souffrant de problèmes hépatiques et dans tous les
groupes de personnes chez qui ce traitement n’a pas été étudié (femmes enceintes et
allaitantes, jeunes < 18 ans)
LOSARTAN-MEPHA°
/
PLUS
(losartan / + hydrochlorothiazide)
Mepha vient de commercialiser à son tour le
principe actif du COSAAR° et du COSAAR°
PLUS, sous les noms de LOSARTANMEPHA° et LOSARTAN-MEPHA° PLUS .
Le losartan fait partie des antihypertenseurs
de la famille des antagonistes des récepteurs
de l’angiotensine II ou « sartans ».
Il existe plusieurs autres sartans, dont seul le TEVETEN° (éprosartan) a déjà un générique
(EPROTAN MEPHA°). Tous les autres médicaments de cette classe n’en ont pas encore:
APROVEL° (irbesartan), ATACAND° et BLOPRESS° (candésartan), DIOVAN° (valsartan),
MICARDIS° et KINZAL° (telmisartan), OLMETEC° et VOTUM° (olmésartan). Comme le
losartan, ils existent aussi en association au diurétique hydrochlorothiazide sous la
dénomination « PLUS ».
LOSARTAN-MEPHA° est indiqué dans le traitement de l’hypertension, pour diminuer le
risque d’accident vasculaire cérébral chez certains patients, ou associé dans l’insuffisance
cardiaque lorsqu’un traitement avec un IECA ne convient pas.
LOSARTAN-MEPHA° PLUS est indiqué dans le traitement de l’hypertension lorsque un
traitement par association médicamenteuse est nécessaire 27.
Dans l’hypertension, les sartans qui ont une efficacité établie sur la prévention cardiovasculaire sont le losartan (COSAAR°, LOSARTAN-MEPHA°) et le valsartan (DIOVAN°)
28
.
Pour aller plus loin…
Place des sartans dans le traitement de l’hypertension non compliquée selon les différentes recommandations
internationales 28:
Suisse: 1er choix au même titre que les IECA (captopril, énalapril, lisinopril, ramipril) et les anticalciques (amlodipine,
diltiazem, vérapamil).
USA: alternative à un diurétique thiazidique (chlortalidone, hydrochlorothiazide) lorsque celui-ci est contre-indiqué ou
mal toléré, au même titre qu’un anticalcique, un bêta-bloquant (aténolol, métoprolol, oxprénolol, pindolol, propranolol)
ou un IECA.
GB: les sartans ne sont pas un traitement de choix. Ils sont une alternative en cas d’intolérance à un IECA.
Europe:
pas de préférence dans le choix du traitement : l’une des cinq classes suivantes peut être employée: thiazides,
27
CompendiumIECA,
Suisse
des Médicaments
2009, Documed SA
anticalciques,
sartans
et bêta-bloquants.
28
Cercles de qualité, SSPh, SCV Update 2007
Les valeurs cibles de la TA en Suisse sont en général < 140 / 90 mmHg. En cas de diabète ou
après un accident vasculaire cérébral (AVC), ces valeurs devraient être < 130 / 80 mmHg 29.
Le choix initial du traitement, par monothérapie ou par une association de deux médicaments,
doit commencer par une dose faible. L’efficacité complète des antihypertenseurs se
manifestant trois à quatre semaines après le début du traitement, la dose peut être augmentée
lentement sur plusieurs semaines en cas de nécessité 29.
A noter qu’une bithérapie peut exposer à un plus grand risque d’effets indésirables et
d’interactions 30.
L’hydrochlorothiazide que l’on trouve dans LOSARTAN-MEPHA° PLUS est un des
diurétiques de référence les plus souvent utilisés en association avec d’autres
antihypertenseurs. Son efficacité n’est plus à prouver.
La posologie de LOSARTAN-MEPHA° / PLUS est de un comprimé une fois par jour. La
dose initiale est de un comprimé à 50 mg par jour. Il faut attendre trois à six semaines de
traitement avant d’avoir l’effet antihypertenseur maximal du médicament 27.
Comme tous les sartans, LOSARTAN-MEPHA° / PLUS est contre-indiqué lors de la
grossesse et de l’allaitement 27.
Les effets secondaires principaux des sartans sont : maux de tête (14%), vertiges, toux,
hyperkaliémie. De rares cas de chocs anaphylactiques, angio-oedèmes avec gonflement du
larynx et de la glotte (comme avec les IECA) sont possibles 27.
Le losartan étant métabolisé par les CYP, des inhibiteurs et inducteurs enzymatiques
influencent son métabolisme. L’antituberculeux rifampicine et l’antifongique fluconazole
diminuent l’effet antihypertenseur du losartan 28.
LOSARTAN-MEPHA° / PLUS existe aux mêmes dosages que le COSAAR° / PLUS.
L’économie générée n’est que de 10%. A noter que la firme MSD qui commercialise le
COSAAR°/ PLUS a envoyé un courrier aux pharmacies en précisant que le brevet du losartan
n’étant pas encore expiré (délai de un à trois ans), LOSARTAN-MEPHA° et LOSARTANMEPHA° PLUS ne sont donc pas à proprement parler des génériques. Ce sont des
médicaments en co-marketing et leur substitution ne peut se faire qu’après l’autorisation du
médecin traitant, bien qu’à part l’emballage, les comprimés soient en tous points
identiques !
LOSARTAN-MEPHA° / PLUS - A retenir pour le conseil :
29
30
médicament en co-marketing du COSAAR°, antihypertenseur de la famille des
« sartans »
associé au diurétique hydrochlorothiazide dans la forme « PLUS »
un comprimé une fois par jour au dosage initial de 50 mg
contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement
maux de tête fréquents et toux possible
économie de 10% par rapport à l’original
PharmaJournal, SSPh, 2.2009 ; 3 : p.8-10
La Revue Prescrire, mars 2008 ; 28(293) : p.196-199
Pour en savoir plus…
LA THROMBOSE
Définition
La thrombose désigne la formation d'un caillot
sanguin (thrombus) dans une artère ou une
veine. Ce caillot bloque alors partiellement ou
complètement la circulation sanguine. La
thrombose d'une veine, qui survient le plus
souvent dans les jambes ou le bassin, est
responsable
d'une
thrombophlébite
(ou
phlébite)... Les thrombophlébites des membres
supérieurs sont rares (2%) 31.
Les deux formes de phlébites les plus courantes
sont la thrombophlébite superficielle et la
thrombose veineuse profonde (TVP). Ces deux
types de thrombose ont des conséquences et des
traitements très différents:
-
Dans la thrombophlébite superficielle, le caillot sanguin se forme dans une veine de
surface. Ce type de thrombose affecte surtout les personnes qui ont des varices. Elle doit
être considérée comme un signal d'alarme, car elle peut être un signe d'insuffisance
veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde 32.
Symptômes de la thrombophlébite superficielle 32:
- veine rouge et dure, rougeur pouvant s'étendre à la zone de la peau environnante,
- veine souvent visible puisqu'il s'agit d'une veine de surface,
- douleur dans la région de la veine atteinte ou sensibilité au toucher,
- enflure locale possible.
-
Dans la phlébite profonde (TVP), le caillot sanguin se forme dans une veine profonde où
le débit sanguin est important. La situation est dangereuse car le caillot peut se détacher de
la paroi de la veine, migrer et boucher une artère du poumon. C'est alors l'embolie
pulmonaire (EP). Dans plus de 70% des
Symptômes de l'embolie pulmonaire 32:
cas, l'embolie pulmonaire est causée par un
souffle court inhabituel,
caillot sanguin initialement formé dans une
douleurs dans la poitrine,
veine des jambes. Si le caillot est
toux,
rythme cardiaque augmenté (tachycardie),
volumineux, les conséquences de l'embolie
crachats de sang,
peuvent être très graves, voire fatales. La
perte de conscience possible.
mortalité due à une thrombose ou à une
Dans tous les cas, il est urgent d'appeler son
médecin ou le 144.
embolie est au Royaume-Uni, par exemple,
encore cinq fois plus élevée chaque année
que la mortalité due au cancer du sein, au SIDA et aux accidents de la route combinés 33 !
La TVP est une urgence médicale.
Symptômes de la TVP 32 :
31
Pharmactuel, vol 21, 2005/1
www.passeportsante.net
33
CQ SSPH, Update 2008/09
32
-
sensation de chaleur,
douleur spontanée au mollet ou à la cuisse,
enflure,
rougeur de la peau par dilatation des veines superficielles (mais on ne voit pas la
veine clairement, puisqu'elle est profonde) 34.
A long terme, des symptômes d'insuffisance veineuse peuvent survenir (enflure aux
jambes, varices, ulcères). Ces symptômes résultent de l'endommagement des valvules par
le caillot sanguin, ce qui ralentit le retour du sang vers le cœur. On parle alors de
syndrome post-thrombotique (ou post-phlébitique).
Causes
Chez environ la moitié des personnes atteintes, la thrombose survient spontanément, sans que
l'on puisse l'expliquer. La TVP touche plus d'une personne sur mille 32.
Les facteurs de risque sont multiples 31,35:
- un trouble de la circulation sanguine (insuffisance veineuse, varices, etc.),
- une détérioration de la paroi veineuse, provoquée par une blessure, le port d'un
cathéter, des injections i.v. répétées, etc.,
- une modification de la formule sanguine rendant le sang plus visqueux (certains
cancers, anomalie génétique, etc.),
- les interventions chirurgicales (surtout abdominales et orthopédiques): une thrombose
veineuse profonde (TVP) survient environ chez 20% des patients subissant une
opération importante et chez plus de 40% des patients ayant une opération
orthopédique 33,
- l'âge (> 60 ans),
Au cours d'un long vol en avion (cinq heures ou plus) 35:
- une insuffisance cardiaque ou
En position assise, pratiquer des mouvements de
respiratoire,
flexion et extension des chevilles toutes les heures,
- le surpoids (BMI>30),
Se lever toutes les 2 à 3 heures pour s'étirer et
marcher un peu,
- un antécédent de thrombose ou
Porter des vêtements amples qui ne serrent pas trop
d'embolie,
les jambes et la taille,
- une paralysie, l'alitement (une
Boire beaucoup (éviter l'alcool, le thé et le café),
Eviter de prendre des somnifères car ils ralentissent
longue immobilisation favorise un
les mouvements et contribuent à la stagnation du
ralentissement de la circulation, la
sang,
coagulation du sang à l'intérieur
En cas de facteurs de risque modérés, porter des mibas de soutien (sans classe de contention).
d'une veine et la formation locale
En cas de facteurs de risque élevé, un traitement à l'héparine
d'un caillot),
(FRAGMIN° 0.2 ml ou FRAXIPARINE° 0.3 ml) peut-être
- un voyage imposant l'immobilité
utile. L'injection s'effectue deux à quatre heures avant le vol à
l'aller et au retour 37.
(avion, voiture, etc.),
36
- certains
médicaments :
amiodarone i.v., antiestrogènes, contraceptifs hormonaux, neuroleptiques,
hormonothérapie substitutive de la ménopause, thalidomide.
Traitements 33
1. Le traitement de la phlébite superficielle diffère selon son origine.
• En cas de thrombophlébite superficielle suite à une perfusion: AINS local et si
nécessaire AINS per os.
• En cas de thrombophlébite superficielle spontanée: héparine à bas poids moléculaire
(HBPM) à dosage intermédiaire durant quatre
34
Pour plus d'information sur les
anticoagulants oraux et les
héparines voir le PN n° 53, avril
2008, pp 11-14
Vademecum clinique, V. Fattorusso, 17ème Ed., 2004
http://tropimed.tropimed.com
36
Revue Prescrire – Idées-Forces 05/2008: « Prévention des thromboses veineuse et des embolies
35
semaines (FRAXIPARINE°, FRAXIFORTE°, FRAGMINE°, CLEXANE°,
ARIXTRA°).
• Possibilité également d'utiliser un anticoagulant oral sans utiliser d’héparine selon les
cas.
Le repos est conseillé, avec élévation du membre et compresses tièdes sur la région affectée.
La situation s'améliore normalement en une ou deux semaines.
2. Le traitement de la TVP a pour principal objectif de prévenir une embolie pulmonaire
potentiellement mortelle et un syndrome post-thrombotique. Malgré le traitement, 1 à 2 %
des TVP symptomatiques se compliquent d’embolie pulmonaire 33.
Le schéma de traitement normal d'une thrombose ou d'une embolie pulmonaire ne
nécessitant pas d'opération consiste à donner une héparine et une anticoagulation orale:
• l'héparine (non fractionnée en i.v ou une héparine à
bas poids moléculaire s.c. dans les formes moins
graves) est donnée pendant 5-10 jours jusqu’à
l’obtention de l’INR (indice de coagulation) cible sous
anticoagulants oraux (ACO).
• l'anticoagulation
orale
(MARCOUMAR°,
SINTROM°) est débutée conjointement à l'héparine,
puis est maintenue seule pendant 3 à 6 mois (INR
cible compris entre 2,0 et 3,0).
Le traitement est prolongé à vie en cas de risque élevé de récidives. Une récidive survient
malgré tout chez 6 à 9% des patients avec ce traitement.
La
vitamine
K,
contenue
principalement dans les légumes
verts (choux de Bruxelles, choux,
brocolis, épinards) et les tomates,
peut
contrer
l'action
des
anticoagulants. Les personnes sous
anticoagulants oraux doivent éviter
de changer brusquement la quantité
de légumes verts et de tomates
qu'elles consomment 32.
Prévention
Lorsque une TVP est à craindre, toutes les mesures servant à
L'@-thrombose existe aussi!
Alors si vous êtes accro à votre
prévenir une insuffisance veineuse sont applicables 31:
petit écran, n'oubliez pas de vous
- mobilisation précoce (faire bouger les patients dès que
dégourdir
les
gambettes
possible)
régulièrement…38
- surélévation des jambes
- contention élastique
- administration d'HPBM (FRAXIPARINE°, FRAGMINE°, CLEXANE°, ARIXTRA°,
SANDOPARINE°).
Le risque est considéré comme élevé en cas de chirurgie de la hanche ou du genou, chirurgie
abdominale ou pelvienne et d'antécédents de TVP.
Encadré No 2 37Encadré No 3 32Encadré No 4 38
37
38
CQ SSPH, Update 2006/09
www.doctissimo.fr
LA THROMBOSE – A retenir pour le conseil :
caillot sanguin bloquant la circulation dans une veine
peut être superficielle ou profonde (TVP)
la TVP est une urgence médicale car elle peut entraîner une embolie pulmonaire
la TVP se traite par HBPM et ACO (anticoagulants oraux)
En bref
VOLTAFLEX° PLUS+ (glucosamine + chondroïtine)
Après le VOLTAFLEX° (glucosamine) que nous avions présenté dans notre numéro 42 de
mars 2007, Novartis sort aujourd'hui le VOLTAFLEX° PLUS+ qui contient en plus de la
chondroïtine (aussi présente dans STRUCTUM° et CONDROSULF°). L'association de ces
deux principes actifs a été évaluée dans l'étude GAIT que nous évoquions en 2007 et elle n'est
pas non plus apparue plus efficace que le placebo. Dans sa mise au point sur l'arthrose du
genou en 2008 39, la Revue Prescrire estimait que la glucosamine et la chondroïtine étaient "à
écarter de sa liste" de conseil.
Notons que les publications que nous citons ont évalué ces substances pour l'indication
"arthrose du genou" et non pour le "maintien de la mobilité articulaire", effet avancé par
Novartis dans ses publicités. Nous n'avons trouvé aucune évaluation de quelque substance que
ce soit pour la "mobilité articulaire"…
ACTIMAGON° (magnésium)
Nycomed sort à son tour une spécialité à base de magnésium et la nomme ACTIMAGON°
pour tenter de profiter de la renommée du CALCIMAGON°-D3 (qui ne contient pas de
magnésium, contrairement à ce que son nom pourrait laisser penser). Les spécialités à base de
magnésium sont déjà nombreuses et rien ne permet de penser que celle-ci serait meilleure
qu'une autre. Sa posologie est de un comprimé trois fois par jour.
Rappelons surtout, comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois 40,41, que l'effet du magnésium
en cas de crampes, de stress, de fatigue, de courbatures dues au sport, etc., semble au mieux
modeste et qu'il peut par contre provoquer des effets secondaires et des interactions
(notamment avec les tétracyclines (VIBRAMYCINE°, etc.) les biphosphonates
(FOSAMAX°, ACTONEL°, etc.) et la nitrofurantoïne (FURANDANTINE° RETARD)). Il ne
faut pas le banaliser !
39
La Revue Prescrire, n°300 (octobre 2008), pp. 757-758
Pharma-News n°58, oct. 2008, pp.10-14.
41
Pharma-News n°38, oct. 2006, pp.13-14.
40
BRONCHIPRET° TP (thym + primevère)
Même si la primevère lui donne un petit côté printanier bienvenu, il ne faut
vraisemblablement pas trop attendre de cette nouvelle spécialité antitussive, cousine du
fameux SINUPRET° FORTE. En effet, cette association de thym et de primevère semble
avoir autant d'efficacité en cas de toux que la N-acétylcystéine (SOLMUCOL°) ou l'ambroxol
(MUCOSOLVON°) 42, c'est-à-dire pas mieux que le placébo…
La posologie de BRONCHIPRET° TP est de un comprimé trois fois par jour, à partir de 12
ans. Par précaution, on ne l'utilisera pas chez les femmes enceintes et lors de l'allaitement, ni
chez les patients souffrant de brûlures d'estomac 43.
Note de l'éditeur
Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des
données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP.
Résultats du test de lecture du PN 59
Sans-faute, BRAVO !
Jacot Evelyne
Rochat Valérie
Guinand Marie-Claire
Pharmacie de St-Prex
Pharmacie de St-Prex
Pharmacie du Sentier
Une petite erreur pardonnée…
Boillat Angéline
Pharmacie Schneeberger
Chevalley Sylvie
Pharmacie de Copet
Cotter Cindy
Pharmacie Pralong
Da Costa Marques Adriana Pharmacie Capitole Grand-Chêne
Fonseca Solange
Pharmacie de Malagnou
Gonseth Agnes
Pharmacie du 1er mars
Maret Anne-Christine
Pharmacie de Vétroz
Mermoud Aurélie
Pharmacie Capitole Grand-Chêne
Rutishauser Bettina
Central Apotheke
Sacco Maria-Angela
Pharmacie de Malagnou
Seydoux Bénédicte
Pharmacie Amavita
Trepier Patricia
Phamacie Tobagi SA
Wetz Ursula
Stadt-Apotheke
St-Prex
St-Prex
Le Sentier
Tramelan
Vevey
Sion
Lausanne
Genève
Les Geneveys s/Coffrane
Vétroz
Lausanne
Amriswil
Genève
Domdidier
Colombier
Liestal
La gagnante d’un bon de Frs 100.- (Ochsner Sport, Ikea, FNAC ou Manor)
de notre tirage au sort est Evelyne Jacot . BRAVO à toutes !!!
42
43
http://www.passeportsante.net/fr/Solutions/PlantesSupplements/Fiche.aspx?doc=thym_ps
Compendium Suisse des Médicaments 2009
TEST DE LECTURE
Pharma-News N° 62
Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la
question.
1) Cochez les deux définitions qui correspondent le mieux à la fibromyalgie :
a) Syndrome d’origine inconnue lié aux hormones sexuelles, se manifestant par un ensemble de
symptômes variés
b) Inflammation chronique des muscles provoquant des douleurs lancinantes et omniprésentes
c) Affection neurologique provoquant des troubles anxio-dépressifs
d) Syndrome douloureux chronique associé à de la fatigue et à des troubles du sommeil
e) Maladie inflammatoire associée à la polyarthrite rhumatoïde provoquant des céphalées
2) A qui sont destinés ANDREAVIT° et FEMIBION° 800 METAFOLIN° ?
−
Depuis quand et jusqu’à quand doit-on recommander la prise de ces médicaments ?
−
3) La toxoplasmose est une infection bénigne sauf pour deux catégories de patients, qui sont-ils ?
−
−
4) VRAI ou FAUX lors d’un traitement par la venlafaxine ?
a) Un ECG devrait être effectué avant la prescription
b) Elle est nettement plus efficace que les autres antidépresseurs
c) Une de ses indications est la dépression chez l’adolescent avec pensées suicidaires
d) Les symptômes du sevrage peuvent apparaître déjà après l’oubli d’une seule dose
e) Parmi les effets secondaires, il peut apparaître des grincements de dents et une
rigidité des mâchoires
f) L’effet apparaît après trois à quatre jours de prise
g) Le traitement peut être stoppé abruptement
VRAI
VRAI
VRAI
VRAI
FAUX
FAUX
FAUX
FAUX
VRAI
VRAI
VRAI
FAUX
FAUX
FAUX
5) Que contiennent ANDREAVIT° et FEMIBION° 800 METAFOLIN° en plus de l’acide folique?
−
6) Que dire au patient lors de la délivrance d’un antidépresseur ?
Sur l’apparition de l’effet :
−
Sur la durée du traitement :
−
Sur l’arrêt du traitement
−
7) De quel médicament VENLAFAXINE MEPHA° et SANDOZ° sont-ils les génériques ?
−
Quelle est leur indication générale ?
−
8) VRAI ou FAUX sur la toxoplasmose ?
o Les tests de dépistage de la toxoplasmose ne sont plus recommandés avant et
pendant la grossesse
o Les femmes enceintes ne devraient plus être traitées en cas d’infection,
uniquement les bébés après la naissance en cas de diagnostic confirmé
o La contamination se fait surtout par le contact direct avec des chats
o Les femmes enceintes non protégées ne doivent pas manger de viande crue ni de
crudités non lavées
o Les femmes enceintes non protégées ne doivent plus nettoyer la litière du chat,
jouer dans un bac à sable ou jardiner
VRAI
FAUX
VRAI
VRAI
FAUX
FAUX
VRAI
FAUX
VRAI
FAUX
9) Citez un critère obligatoire (en premier) et trois autres critères pouvant être présents lors d’une
dépression reconnue
−
−
−
−
10) Puisque les traitements médicamenteux ne sont en général pas efficaces lors de fibromyalgie, que peut-on
conseiller comme alternative aux patients atteints ?
Ce test est à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N°
022/363.00.85 avant le 25 avril 2009.
Nom :
Timbre de la pharmacie :
Prénom :
Signature :
N° de tél. professionnel :