COMPOSITION - Lycée militaire d`Autun

Transcription

COMPOSITION
CYCLE
SCOLAIRE
2015 / 2016
LYCEE
MILITAIRE
D’AUTUN
3, RUE DES ENFANTS
DE TROUPE
BP 136
71404
AUTUN CEDEX
 Fiche de renseignements « Elève »
 Pièce 01
 Fiche de renseignements « Parents »
 Pièce 02
 Dossier Médical
 Pièces 03 à 05
 Fiche Recommandations
 Pièce 03
 Questionnaire médical
 Pièce 04
 Autorisation chirurgicale, vaccin
 Pièce 05
 Notifications ; documents à émarger
 Pièce 06
 Certificat non contre-indication U. N.S.S.
 Pièce 07
 Récapitulatif des pièces à joindre
 Pièce 08
Lycée militaire Autun
Pièce n° 01
ANNEE SCOLAIRE 2015 / 2016
Renseignements administratifs - FICHE
ÉLÈVE - «Imprimer en 3 exemplaires»
Prière de signaler tout changement intervenant en cours d’année scolaire (situation familiale, coordonnées, etc.)
Classe :
ÉLÈVE
NOM
:
Prénoms
:
Né (e) le
:
Département ou Pays :
Adresse
Sexe :
 Masculin
-
 Féminin
à:
Nationalité :
:
Code postal :
Commune :
Tél. portable de l’élève :
E.mail :
Elève fréquentant pour la 1ère fois l’établissement (collège, lycée ou classes préparatoires) :
 OUI /  NON
Dernier établissement scolaire fréquenté : ( Privé /  Public) – Classe
:
Nom établissement, adresse :
Commune :
Code Postal :
Brevet des collèges :
Oui
Non
Mention :
Très Bien
FRATRIE
Sœurs
Assez Bien
Bien
Frères
Année naissance 
Classe en 2015/2016
Scolarisé au LMA
(si oui, cocher la case)
Personne à prévenir en cas d’accident
Lien de parenté :
Tél. portable :
Nom, Prénom :
Téléphone fixe :
Médecin traitant (Médecin référent déclaré à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie)
Nom et prénom :
Adresse :
Restrictions alimentaires
Téléphone :
d’ordre religieux
d’ordre médical
à préciser :
à préciser :
(Responsabilité civile, scolaire et extra- scolaire)
Assurance Scolaire
- Attestation d’assurance jointe obligatoirement. (NOTA : Aucun délai supplémentaire ne peut être accordé
aux familles, l’attestation devant parvenir avant le 31 juillet 2015. A défaut, l’élève ne pourra être admis au LM
AUTUN)
Correspondant en métropole (Obligation prescrite aux Parents résidant hors métropole, y compris la Corse)
« Dans ce cas, renseigner
la page 02 ci-dessous »
OUI

Cocher la case correspondante

NON
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Pièce n° 01
ATTESTATION D’ENGAGEMENT DU CORRESPONDANT PRINCIPAL
La famille qui réside hors de la France métropolitaine, doit obligatoirement désigner un correspondant principal âgé de
plus de 25 ans. Le correspondant peut changer en cours de scolarité dès lors que ce changement est notifié par écrit au lycée
militaire d’Autun. Le correspondant principal résidera de préférence à proximité de l’établissement.
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
Faisant suite à la proposition qui m’a été faite par Mr (1), Mme (1) (nom des parents de l’élève ou de son tuteur) :
Je soussigné(e) (nom, prénom du correspondant) :
(degré de parenté avec l’élève)
:
(le cas échéant, profession du correspondant)
Demeurant à l’adresse suivante
:
:
Téléphone domicile
:
Téléphone professionnel
:
Téléphone mobile
:
Courriel
:
@
Déclare accepter de m’engager en qualité de correspondant principal de l’élève (prénom et nom) :
Elève en classe de :
au lycée militaire d’Autun, pour l’année scolaire 2015/2016.
A ce titre, je dois être joignable et me rendre disponible durant toute l’année scolaire pour pouvoir, quels que
soient le jour et l’heure :
 venir chercher et accueillir (à mon domicile), l’élève malade ou exclu à titre temporaire ou définitif,
pour quelque motif que ce soit ;
 venir chercher, accompagner et récupérer l’élève à l’occasion d’une consultation spécialisée ou d’une
hospitalisation ;
 me substituer à l’élève ou son représentant légal pour toute demande particulière qui nécessiterait mon
intervention.
Fait à
Le
Signature du correspondant
Fait à
Le
Signature du représentant légal
(1) Rayer la mention inutile
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Pièce n° 02
Renseignements Administratifs
« FICHE PARENTS » « Imprimer en 3 xemplaires »
de l’élève (Prénom, Nom) :
RESPONSABLE LÉGAL
AUTORITÉ PARENTALE
(sur décision de justice)
Classe :
Père et Mère - Père
- Mère –Autre : (à préciser) :
Conjointe (Père et Mère), Exclusive au père, Exclusive à la Mère, Autre (à préciser):
PÈRE Si militaire, préciser le grade :
Position :
Nom
:
Date naissance :
Prénoms
:
Adresse
:
Code postal :
Commune :
Pays
:
Téléphones Domicile
:
Travail :
Portable :
E.mail obligatoire
:
Profession :
Employeur :
Situation famille : Célibataire, Concubinage, Divorcé, Marié, Pacsé, Remarié, Séparé, Veuf.
Veuvage (date du décès du conjoint) :
Date de la séparation :
Date du divorce (*) :
Date de remariage :
Nom et Prénom du 2ème conjoint :
Profession du 2ème conjoint
:
(*) - Joindre copie du jugement de divorce ou de l’ordonnance de non conciliation
MÈRE
Si militaire, préciser le grade :
Position :
Nom
:
Date naissance :
Prénoms
:
Adresse
:
Code postal :
Commune :
Pays
:
Téléphones Domicile :
Travail :
Portable :
E.mail obligatoire
:
Profession :
Employeur :
Situation famille : Célibataire, Concubinage, Divorcée, Mariée, Pacsée, Remariée, Séparée, Veuve.
Veuvage (date du décès du conjoint) :
Date de la séparation :
Date du divorce (*) :
Date de remariage :
Nom et Prénom du 2ème conjoint :
Profession du 2ème conjoint
:
(*) - Joindre copie du jugement de divorce ou de l’ordonnance de non conciliation
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Lycée Militaire d’Autun
1°

Année Scolaire 2015 / 2016
Pièce n° 03
Renseigner les champs de l’étiquette
ci-dessous, la découper et la coller sur une
enveloppe destinée au DOSSIER MÉDICAL
DOSSIER MÉDICAL
de l’élève (Prénom, Nom) :
Classe :
Nouvel élève au LMA (tous cycles confondus)
2°
Ancien élève du LMA
«CONFIDENTIEL MÉDICAL »
Placer dans cette enveloppe l’intégralité des documents suivants :
-  Renseignements administratifs « Fiche ELÈVE » en 1 exemplaire (pièce n° 1) ;
-  Renseignements administratifs « FICHE PARENTS » en 1 exemplaire (pièce n°2) ;
-  Questionnaire médical (pièce 4) ;
-  Autorisation parentale d’intervention chirurgicale, de vaccination et de soins (pièce5) ;
-  Copie actualisée de l’attestation « papier » de votre carte de Sécurité Sociale ;
-  Copie actualisée de l’attestation « papier » de votre Mutuelle ;
-  Copie des trois pages des vaccinations du carnet de santé ;
-  Copie de la carte d’identité de l’élève (recto-verso).
Document supplémentaire à insérer pour les élèves intégrant une classe préparatoire (CPESCPGE) :
-  enveloppe « confidentiel médical » remise par le centre médical des Armées à l’issue de la
visite médicale d’aptitude.
-----------
Nota :
 Lors de la visite médicale réalisée le jour de l’incorporation au lycée militaire d’Autun,
tout nouvel élève admis à l’établissement (tous cycles confondus), devra être porteur :
 de son carnet de santé ;
 de ses lunettes de vue et non pas de ses lentilles (pour ceux concernés).
Transmettre au fur et à mesure, à l’antenne médicale du lycée militaire d’Autun, toute
modification ou mise à jour de vos coordonnées ainsi que vos nouvelles cartes Mutuelle et
Sécurité Sociale valables à compter du 1er janvier 2016.
Tout élève, dès 16 ans, doit être porteur de sa carte VITALE produite automatiquement
par sa caisse d’assurance maladie.
L’équipe médicale du Lycée militaire d’Autun.
Antenne médicale du lycée militaire d’Autun
Tél : 03.85.86.55.80.
Fax : 03.85.86.55.66.
@ : [email protected]
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Pièce n° 04
Infirmerie Gangloff : 03.85.86.55.80
Infirmerie Changarnier : 03.85.86.55.56
Ce document est couvert par le
SECRET MEDICAL
 QUESTIONNAIRE MEDICAL 
L’ÉLEVE
Nom :
Prénom :
né le :
à:
Classe
Troisième
Ce questionnaire à remplir avec précision par la famille est à placer sous enveloppe « CONFIDENTIEL MEDICAL »
à joindre au dossier administratif à retourner au lycée militaire d’Autun pour le 31 juillet 2015.
Prière de nous signaler tout changement intervenant en cours d’année
(coordonnées téléphoniques, adresse, etc.)
L’équipe médicale du Lycée Militaire d’Autun.
ANTECEDENTS MEDICAUX PERSONNELS DE L’ELEVE
A-t-il eu les maladies ci-dessous ?
(cocher la case correspondante)
Oui
Non
asthme ou bronchites asthmatiformes
tuberculose pulmonaire
hypertension artérielle
maladie cardiaque
hypotension artérielle
diabète
jaunisse
ulcère d’estomac
troubles digestifs
si oui, préciser :
maladie rénale
épilepsie, convulsions
paralysies
méningite, encéphalite
rhumatismes
éczémas, maladies de peau
autre maladie grave
si oui, préciser :
Présente-t-il des réactions allergiques ?
(Cocher la case correspondante)
aux pollens, poussières ?
à des médicaments, lesquels ?
à des vaccins, lesquels
à des aliments :
à des piqûres d’insectes, de guêpes ou
d’hyménoptères ?
a-t-il eu des tests spécifiques ?
a-t-il un traitement, lequel ?
a-t-il subi une désensibilisation ?
Oui
Non
(précisions éventuelles)
si oui, lesquels :
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L’ÉLEVE
Pièce n° 04
Nom :
Prénom :
Classe
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX DE L’ELEVE
A-t-il été victime de traumatisme ?  Oui -  Non (cocher la case correspondante)
si oui, indiquez sur quelle partie du corps et de quelle nature (fracture, entorse, luxation…)
visage
thorax
abdomen
colonne vertébrale
épaule
membre supérieur
bassin
membre inférieur
Oui
Non
a-t-il subi une appendicectomie ?
a-t-il subi d’autres interventions
chirurgicales ?
ces blessures ont-elles entraîné un arrêt
scolaire de plus de 3 mois ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
DOS
souffre-t-il de la colonne vertébrale ?
si oui, est-ce en permanence ?
- après un effort ?
Oui
(Cocher la case correspondante)
les douleurs sont-elles apparues après un accident ?
ou spontanément ?
Non
Oui
Non
NEZ – GORGE – OREILLES – YEUX
est-il sourd ou malentendant ?
a-t-il très souvent des angines ou des maux de gorge ?
a-t-il ou a-t-il eu des otites fréquentes ?
a-t-il ou a-t-il eu des sinusites fréquentes ?
a-t-il subi des interventions ORL (diabolos, ablations des amygdales ou végétations) ?
porte-t-il des corrections optiques (lunettes, lentilles) ?
si oui, date du dernier rendez vous ophtalmologique : _________/_____/____________
A-t-il subi une blessure, un traumatisme ou une intervention ophtalmologique ?
Oui
Non
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L’ÉLEVE
Pièce n° 04
Nom :
Prénom :
Classe
TRAUMATISME CRANIEN
Oui
Non
Oui
Non
a-t-il eu un traumatisme crânien ?
si oui, a-t-il perdu connaissance ?
si oui, un jour et plus ?
ou quelques heures ?
ou quelques minutes ?
Y a-t-il eu fracture du crâne ?
a-t-il été hospitalisé pour ce traumatisme crânien ?
souffre-t-il encore des suites de ce traumatisme ?
TROUBLES NERVEUX
a-t-il présenté des difficultés psychologiques ?
si oui, a-t-il été suivi par un psychologue ?
ou un psychiatre ?
a-t-il présenté des pertes de connaissances (évanouissements, syncopes, malaises) ?
a-t-il présenté des crises de nerf ou des colères violentes ?
a-t-il fait une ou plusieurs tentatives de suicide ?
est-il encore suivi pour troubles nerveux ?
a-t-il eu un bilan ou un suivi par un orthophoniste ?
RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS
(cocher la case correspondante) Oui
est-il exempt de sport pour raisons médicales ?
pratique-t-il un ou des sports ?
si oui, précisez lesquels :
est-il somnambule ?
a-t-il uriné au lit après l’âge de 7 ans ?
est-il toujours énurétique ?
si oui, souvent ?
ou rarement ?
un bilan a-t-il été pratiqué pour ce problème ?
Non
SANTE ACTUELLE
a-t-il consulté un médecin plus de 2 fois depuis 1
an (excepté visites systématiques) ?
a-t-il été gravement malade depuis 1 an ?
suit-il un traitement médical actuellement ?
Type
varicelle
rougeole
oreillons
rubéole
Oui
Non
Préciser :
Préciser :
Préciser :
MALADIES DE L’ENFANCE
Date
Type
Date
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Année Scolaire 2015/ 2016
A remettre sous pli
Pièce n° 05
« CONFIDENTIEL MEDICAL »
DECLARATION
Nous soussigné (Nom, Prénom) :
Représentant
Légal
 Père  Mère  Tuteur
de l’élève
Nom :
Prénom :
Classe :
 Donne l’autorisation, pour que soit pratiquée, si nécessaire :

des soins en secteur hospitalier ou auprès de spécialistes.

une éventuelle hospitalisation au centre hospitalier d’Autun ou à la clinique du Parc à Autun,
pendant la durée de l’année scolaire en cours.
NOTA : En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade, est orienté et transporté par les services de secours
d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins.
Un élève mineur, ne peut sortir du service de pédiatrie de l’hôpital qu’accompagné de sa famille, sauf
dérogation.
Fait à
, le
A remettre sous pli
Autorisation d’intervention chirurgicale
REFERENCE : Instruction ministérielle n°37425/DCM/ED (IM du 06.08.59)
Nous soussigné (s) (Nom, Prénom) :
Représentant
Légal
de l’élève
Nom :
Prénom :
Classe :
 Donne l’autorisation, pour que soit pratiquée, si nécessaire, à la structure hospitalière d’Autun, une
intervention chirurgicale d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, pendant la durée de l’année
scolaire en cours au Lycée militaire d’Autun et dans l’hôpital le mieux adapté lorsque l’élève se trouve en
déplacement en dehors de la garnison d’Autun.
Par ailleurs, autorise le personnel de l’antenne médicale ou le chef de détachement du lycée militaire
d’Autun à réaliser la sortie de l’enfant mineur.
Fait à
, le
Pour les interventions chirurgicales non urgentes (chirurgie programmée), une nouvelle autorisation
vous sera demandée.
NOTA : Il est souhaitable de fournir aux correspondants des élèves, une autorisation de décision
d’intervention chirurgicale en cas d’urgence.
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Année Scolaire 2015/ 2016
Pièce n° 05
A remettre sous pli
Nous soussigné (Nom, Prénom) :
Représentant
légal
de l’élève
Nom :
Prénom :
Classe :
AUTORISATION DE SOINS
 Autorisons
 N’autorisons pas
 Le médecin-chef et l’antenne médicale à prendre toutes les mesures utiles en matière de
soins, à savoir :


en cas de maladie ou de traumatisme, le médecin-chef a autorité pour
prescrire des examens complémentaires, un repos à l’antenne médicale ou
une éviction scolaire au sein de sa famille (pour le bien de l’élève ou de la
collectivité).
en cas de nécessité, l’élève sera dirigé vers le centre hospitalier, la clinique
chirurgicale ou les services médicaux civils d’Autun (15…).
N.B. :
 Cette autorisation ne dégage pas les parents de leur autorité et de leurs obligations
parentales en matière de santé vis-à-vis de leur enfant (suivi régulier, prévention dentaire,
ophtalmologue, etc.)
 En cas de non autorisation, les parents s’engagent à prendre en charge le problème
médical de leur enfant.
AUTORISATION DE VACCINATION
Les vaccinations obligatoires devront être mises à jour avant la rentrée scolaire.
En raison de la vie en collectivité, la non-vaccination est un motif d’inaptitude.
 Le D.T.P.C. est obligatoire selon le calendrier vaccinal de la Haute Autorité
Sanitaire.
 La vaccination contre la méningite est conseillée en raison de la vie en collectivité.
 Pour prévenir l’épidémie de grippe saisonnière, la vaccination est conseillée.

L’antenne médicale est en mesure de réaliser les vaccinations suivantes, en fonction de votre
décision ci-dessous précisée :
La vaccination contre la grippe saisonnière.
 Autorisons
 Le vaccin diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche (DTPC), rappel si nécessaire.
 Autorisons
 Reconnaissons avoir complété les autorisations de soins et de vaccination et nous
nous engageons à en respecter le principe.
Fait à
, le
L’équipe de l’antenne médicale d’Autun
Page 2 sur 2
Pièce n° 06
NOTIFICATIONS - ÉMARGEMENTS
Nous soussignés,
Nom
Prénoms
:
:
Représentant Légal
 Père et Mère  Père  Mère -  Tuteur
de l’élève :
Nom
Prénoms
Classe
:
:
:
« Déclarons, après lecture des champs successifs suivants, 1 » :
I –Aumônerie Catholique
 Autoriser l’élève à participer aux activités de l’Aumônerie Catholique (Instruction
religieuse, Messes, sorties, Pèlerinage Militaire de Lourdes,….) et joindre un chèque de 18 € à
l’ordre du « DAF Aumônerie » (valant quête annuelle non remboursable, pour l'Aumônerie), en
portant au dos, le nom, prénom et classe de l’élève.
 Ne pas le souhaiter.
II – Culte Musulman
 Autoriser l’élève à participer aux activités de l’Aumônerie Musulmane.
III – Clause « Informatique et Libertés »
 Accepter le traitement informatisé des informations recueillies dans ces documents ou lors
des formalités administratives de rentrée scolaire. A ce titre, accepter que notre adresse E-mail
figure dans les bases de données informatiques « SCONET » destinée à la gestion des élèves, la
communication de leur adresse personnelle et la transmission de SMS. Nous parents ou élèves
majeurs, conformément à la loi, pourront accéder aux informations nous concernant et les faire
rectifier si besoin.
IV – Charte de sécurité informatique pour le bon usage des systèmes informatiques et réseaux
 Avoir pris connaissance de la charte d’utilisation des systèmes informatiques du Lycée
militaire d’Autun (c.f. règlement intérieur – pages 45 à 47), l’avoir commentée à notre enfant
admis au LM, lequel s’engage à en respecter scrupuleusement les règles.
Représentant légal
Elève
SIGNATURES
(Attestant la prise en compte des
dispositions précitées)
1
Cocher les cases correspondantes.
Page 1 sur 4
Pièce n° 06
V – Communication et Droit à l’Image
 Avoir pris connaissance du paragraphe relatif à la communication et au droit à l’image
répertoriés en page 47 du Règlement Intérieur.
 Autoriser le lycée militaire d’Autun à utiliser, le cas échéant, dans la presse interne, locale,
nationale et internationale, écrite, audiovisuelle et Internet, ainsi que sur les sites Intradef et Internet
du Lycée, l’image, la voix, le nom et le prénom de mon enfant scolarisé à l’établissement
(photographies, films, interview,…).
VI – C.S.L (Club Sports et Loisirs)
 Joindre un chèque de 50 € à l’ordre du C.S.L, (en portant à son dos le nom, prénom et classe
de l’élève) et le certificat médical d’aptitude au sport (c.f. pièce n° 7 du dossier administratif).
VII – Conseil Intérieur
 Souhaiter :
 Nous porter volontaire pour être éligible au Conseil Intérieur pour l’année scolaire
2015/2016 et représenter les parents d’élèves en qualité de membre titulaire ou suppléant (voir
les dates des sessions sur le calendrier du LM Autun).
 A ce titre, que notre adresse e-mail soit communiquée à l’ensemble des parents d’élèves et
diffusée à cet effet sur la revue trimestrielle de l’établissement «info familles ».
 Ne pas le souhaiter (eu égard notamment à l’éloignement géographique).
VIII – Dossier « Modalités Pratiques »
 Avoir pris connaissance du dossier «Modalités Pratiques» disponible sur Internet,
regroupant l’ensemble des informations qui me seront nécessaires au cours de l’année scolaire
2015/2016.
(Disponible sur le site Internet du LMA à l’adresse http://lyc71-militaire.ac-dijon.fr )
IX – Fanfare
 Souhaiter que l’élève joue d’un instrument d’harmonie, d’ordonnance ou de percussion à
savoir :
Il pratique depuis
ans, l’instrument de musique suivant :
L’élève s’engage, après une période d’essai d’un mois, à suivre l’intégralité des cours et
répétitions durant toute l’année scolaire.
Elève
SIGNATURES
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Pièce n° 06
- Fonds particuliers
1°- En raison d’une redéfinition complète de la gestion des fonds particuliers, le règlement de la
mise de fonds initiale est à effectuer exclusivement par chèque à l’ordre de la Régie des fonds
particuliers du lycée militaire d’Autun. Pour le montant se référer au tableau page 14 du
dossier « Modalités pratiques ».
 Reconnaître devoir joindre au dossier administratif (à retourner pour le 31 juillet 2015),
en règlement de la mise de fonds initiale, un chèque bancaire ou postal.
Nouveaux élèves admis au lycée militaire d’Autun : (Nom, Prénom, classe à indiquer au
verso)
Anciens élèves du LMA : Etablir un chèque pour réapprovisionner les fonds particuliers à
concurrence de la mise initiale, s’ils s’avèrent inférieurs. (Nom, Prénom, classe à indiquer au
verso)
2° - Les élèves lycéens et les étudiants des classes préparatoires ne peuvent percevoir de
numéraire auprès de la cellule des Fonds Particuliers du lycée militaire d’Autun. Seuls les
élèves titulaires d’un compte bancaire pourront opérer des retraits d’argent depuis le distributeur
automatique de billets de banque mis en œuvre au foyer « Gangloff ».

Prendre connaissance qu’il est vivement recommandé que les lycéens et étudiants de
classes préparatoires puissent disposer d’une carte de retrait bancaire afin d’opérer depuis le
distributeur de billets du LMA, les retraits de numéraire souhaités.
XI Frais de pension et de trousseau
 - Elèves de nationalité française : Prendre connaissance, que l’échéancier de paiement des
frais de pension et de trousseau sera édité par le « bureau activités » à destination des parents, en
décembre 2015 et janvier 2016, dès validation par la D.R.H.A.T à Tours, des remises à caractère
social calculées sur la base de l’avis d’imposition 2014 (frais de pension et de trousseau pour
2014 : 2 146,99 € ; susceptible d’augmentation pour l’année 2015 / 2016).
 - Elèves de nationalité étrangère dont la scolarité est à charge de la famille : Prendre
connaissance, que le règlement global des frais de pension et de trousseau s’effectue au plus tard
le jour de l’incorporation de l’élève (tarif en vigueur : 2 721,99 € - tarif 2015/2016 à paraître,
susceptible d’augmentation).
XII – Règlement Intérieur et Projet d’Etablissement
 Prendre connaissance du règlement intérieur du lycée militaire d’Autun ainsi que du projet
d’établissement, les avoir commentés avec notre enfant admis au LMA et en acceptons avec
lui l’application, en adhérant à l’intégralité de leurs dispositions.
(Disponibles sur le site Internet du LMA à l’adresse http://lyc71-militaire.ac-dijon.fr)
Elève
SIGNATURES
Page 3 sur 4
Pièce n° 06
XIII – Remise à caractère social (destinée aux collégiens et aux lycéens)
Concerne uniquement les familles dont l’enfant ne bénéficie pas d’une bourse de
l’Éducation nationale.
Cette remise sera calculée au vu de l’avis d’imposition 2015 (base revenus 2014) dont une
photocopie sera à fournir le jour de l’incorporation ou au plus tard le 25 octobre 2015.
La non-production de l’avis d’imposition au plus tard le 1er novembre de l’année scolaire
en cours, entraînera le paiement de la totalité des frais de pension et de trousseau en fin
d’année scolaire. Aucune dérogation ne sera accordée, quel que soit le motif invoqué.
 Etre informé de l’obligation de fournir le jour de l’incorporation ou au plus tard le 25
octobre 2015, la copie de l’avis d’imposition 2015 (revenus 2014), afin que soient examinés nos
droits pour la remise à caractère social sur les frais de pension et de trousseau pour l’année
scolaire en cours.
XIV – U.N.S.S. (Union Nationale du Sport Scolaire)
 Autoriser notre enfant collégien ou lycéen (à l’exception des étudiants de classes
préparatoires), à pratiquer toute activité sportive dans le cadre de l’U.N.S.S. et Joindre :
- Un chèque de 20€ en portant au dos, le nom, prénom et classe de l’élève ;
- Le certificat médical d’aptitude au sport (cf. pièce n° 7 du dossier administratif).
XV – Éviction, exclusion temporaire ou définitive d’un élève du Lycée militaire d’Autun
 Nous engager à effectuer les démarches nécessaires pour assurer la prise en charge de notre
enfant à sa sortie de l’établissement, dès le prononcé d’une éventuelle éviction, exclusion,
temporaire ou définitive du LMA, afin d’assurer son retour au foyer ou à celui de son
correspondant désigné (Transport par voie routière ou ferrée, recours à une famille d’accueil,
etc.). Les cadres du LMA pourront, à votre demande, vous aider dans ces démarches.
Fait à
, le
Elève
SIGNATURES
Page 4 sur 4
Pièce n° 07
Certificat médical de non contre-indication
à la pratique d’un sport scolaire
ou périscolaire (U.N.S.S. – C.S.L. – Fédéral, etc)
« A insérer dans le Dossier Administratif »
Destiné au Service des Sports du LMA
Je soussigné, Docteur .........................................................................................................................
Certifie avoir examiné l’élève (nom et prénoms) :
...............................................................................................................................................................
Né (e) le : ……../………./………………à….………………………………………....................….
  Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des
sports scolaires et périscolaires suivants (U.N.S.S. – C.S.L. – Fédéral, etc), à l’entraînement et
en compétition : (1)
- Paint-ball
- Athlétisme
- Badminton
- Baskett-Ball
- Boxe
- Cyclisme, V.T.T.
- Autres
- Course orientation
- Duathlon, Triatlhon
- Escalade
- Escrime
- Football
- Gymnastique
- Hand-Ball
- Judo
- Musculation
- Natation
- Rugby
- Ski
- Sport défense et combat
- Tennis
- Tennis de table
- Tir à l’arc
- Tir arme à feu
- Volley-Ball
(à préciser) :
(1) – Rayer la ou les activité (s) sportive (s) contre-indiquée (s) et en faire mention dans le paragraphe cidessous :

Et avoir constaté des signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique des sports
scolaires ou périscolaires (U.N.S.S. – C.S.L. – Féféral, etc) suivants :
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
Observations :
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Cachet :
Le ………./…………/…...........
Signature :
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Pièce n°08
« ETAT RÉCAPITULATIF »
du Dossier Administratif d’incorporation au Lycée militaire d’Autun
Pièces devant être insérées dans l’enveloppe Kraft portant le nom de l’élève,
à transmettre au Lycée Militaire d’Autun
pour le 31 juillet 2015.
1) – Dossier Administratif constitué comme suit :
 - Pièce n° 01 – Renseignements administratifs « FICHE ÉLÈVE » en 2 exemplaires ;
(le 3ème exemplaire à joindre au dossier médical ; voir ci-dessous au § 2)
 - Pièce n° 02 - Renseignements administratifs «FICHE PARENTS» en 2 exemplaires ;
(le 3ème exemplaire à joindre au dossier médical ; voir ci-dessous au §2)
 - Deux relevés d’Identité Bancaire ou Postal des parents
(agrafés à la fiche Renseignements Parents - Pièce n°02),
 - Pièce n° 06 - Documents à émarger « Notifications» en 1 exemplaire ;
 - Pièce n° 07 - Certificat médical pour la pratique du sport UNSS, accompagné d’un chèque
de 20 € portant le nom, prénom et son niveau de classe.
 - Attestation papier de la carte de sécurité sociale du parent de l’élève (1 exemplaire)
 - Carte de mutuelle du parent ayant la charge de l’élève. (1 exemplaire)
 - Attestation d’assurance scolaire précisant les risques scolaires et extrascolaires
 - Ordonnance de non-conciliation ou jugement de divorce (le cas échéant)
2) – Dossier Médical constitué comme suit :
 Dans une enveloppe portant l’étiquette
«DOSSIER MÉDICAL – CONFIDENTIEL MÉDICAL » (cf. Pièce n°03) :
 - Pièce n° 01 - Renseignements administratifs « FICHE ÉLÈVE » en 1 exemplaire ;
 - Pièce n° 02 - Renseignements administratifs «FICHE PARENTS» en 1 exemplaire ;
 - Pièce n° 04 - Questionnaire médical ;
 - Pièce n° 05 - Autorisation parentale d’intervention chirurgicale, vaccinations et soins ;
 - Copie de l’attestation «papier» de votre carte de Sécurité Sociale (à jour) ;
 - Copie de l’attestation «papier» de votre carte de Mutuelle (à jour) ;
 - Copie des trois pages des vaccinations du carnet de santé ;
 - Copie de la carte d’identité de l’élève (recto-verso).
Document supplémentaire à insérer pour les élèves intégrant une classe préparatoire
(CPES-CPGE) :
-  enveloppe « confidentiel médical » remise par le centre médical des Armées à l’issue de la
visite médicale d’aptitude.
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Pièce n°08
3) - Règlements :
31) - Obligatoires :
311) - Pour les étudiants et élèves de tous cycles :
 - 1 chèque de 50 € à l’ordre du C.S.L. (Club Sports et Loisirs du LMA)
(cf. Dossier administratif ; pièce 06)
(Inscrire au dos du chèque le nom, prénom et le niveau de classe de l’élève).
312) - Uniquement pour les élèves collégiens et lycéens, à l’exception des étudiants en classes
préparatoires :
 - 1 chèque de 20 € à l’ordre de l’UN.S.S, (Union nationale du sport scolaire)
(cf. Dossier administratif ; pièce 06).
313) - Pour tous les étudiants et élèves nouvellement admis à l’établissement (tous cycles) :
 - 1chèque établi à l’ordre de la Régie des fonds particuliers du lycée militaire d’Autun,
destiné à alimenter la mise de fonds initiale des «fonds particuliers». (Se référer au tableau
en page 14 du dossier de « Modalités pratiques »).
314) - Pour tous les anciens étudiants, anciens lycéens et collégiens du LMA poursuivant
leur scolarité :
 - 1 chèque établi à l’ordre de la Régie des fonds particuliers du lycée militaire d’Autun pour
réapprovisionner les « fonds particuliers » à concurrence de la somme précisée dans le tableau
en page 14 du dossier de « Modalités pratiques », en fonction du cycle scolaire suivi, pour
compléter le solde du compte, s’il s’avère inférieur.
32) Facultatif :
 - 1 chèque de 18 € à l’ordre du « DAF Aumônerie » pour les élèves inscrits à l’aumônerie
catholique.
4) Autres documents obligatoires concernant :
41) Etudiants des classes préparatoires : (CPES / CPGE)
 - Relevé d’Identité Bancaire ou Postal au nom de l’élève permettant le versement de leur
solde mensuelle (c.f. page 11 - Dossier Modalités Pratiques).
42) Nouveaux lycéens et nouveaux étudiants des classes préparatoires)
 - Attestation de recensement pour les élèves âgés de plus de 16 ans.
 - Attestation JDC pour les lycéens et étudiants des classes préparatoires.
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Pièce n°08
5) Divers :
 - Le cas échéant, la fiche d’adhésion accompagnée du chèque de cotisation de 10€ à l’ordre de
l’association des A.E.T.
R AP P E LS
1°) - Pour la journée d’incorporation de rentrée scolaire :
Tout élève, collégien, lycéen ou étudiant en classe préparatoire doit être en
possession d’un titre d’identité :
- d’une Carte nationale d'identité ;
- ou d’un passeport avec visa long séjour pour les élèves étrangers ;
« Portant validité jusqu’à inscription aux concours et examens »
Tout élève, dès 16 ans, doit être porteur :
- de sa carte VITALE.
Cette carte devra être présentée par l’élève lors de toute consultation médicale auprès du
médecin militaire ou autre praticien externe au LMA.
Aussi, au cours de l’année scolaire, les parents sont invités à faire parvenir à leur enfant de
16 ans, sa carte VITALE reçue de leur caisse d’assurance maladie.
2°) – Au plus tard le 25 octobre 2015 :
Chaque parent, dans le cadre du calcul de l’aide au transport ou de la remise à
caractère social, doit fournir au Bureau Elèves, copie :
- Avis d’imposition 2015 concernant les revenus de l’année 2014 ;
- Fiche (s) de salaire du mois de décembre 2014 ;
- Livret de famille.
Dans l’attente de vous accueillir au Lycée militaire d’Autun, le personnel du Lycée militaire
d’Autun vous remercie du soin que vous avez apporté à l’établissement du dossier administratif et à sa
transmission dans les délais, vous permettant ainsi un gain de temps appréciable le jour de
l’incorporation de votre enfant.
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COMPOSITION - Lycée militaire d`Autun

Transcription

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