Dossier complet Enfant Vierge 2015-2016

CAP’JUDO ESPOIR
TREILLIERES
Photo
Philippe LANDAIS
11 Rue des Meuniers
44119 Treillières
Mail : [email protected]
: 06-48-1-96-78
Site du club : capjudoespoir.weebly.com
0
R. Intérieur
Auto. Médicale :
Image :
Compétition :
LICENCE
FORMULAIRE DU CLUB - FICHE ENFANT
IDENTITE DE L’ADHERENT
NOM :
______________________________ PRENOM : ______________________________
______________________________________
Né(e) le :
PARENTS DE L’ADHERENT
MERCI DE REMPLIR EN LETTRES D’IMPRIMERIE
01
PERE
MERE
Nom :
Prénom :
____________________
____________________
Nom :
Prénom :
Téléphone fixe :
Portable :
Adresse :
____________________
____________________
Téléphone fixe :
Portable :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Adresse mail :
PROFESSION :
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Code postal :
Ville :
Adresse mail :
PROFESSION :
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ACTIVITES
Baby judo 4-5 ans = 135€
Judo 8-11 ans = 170€
Judo 6-7 ans = 140€ pour 1 cours ou 165€ pour 2 cours
Judo 12 ans et + = 170€
Renforcement musculaire sur machines = 170€
Multi-activités = 210€
REGLEMENT INTERIEUR
Nous soussignés, (nom des parents) __________________________________,
0et (nom de l’enfant) __________________________________ déclarons avoir pris
connaissance du règlement intérieur et nous nous engageons à le respecter.
Le :
___ / ____/ ____
Mention manuscrite « Lu et Approuvé »
Signature des parents :
20
NOM :
Né(e) le :
FICHE SANITAIRE DE L’ENFANT
______________________________ PRENOM : ______________________________
________________________________
Personnes à prévenir en cas d’urgence autres que les parents :
NOM : ______________________
Qualité :
________________
NOM : ______________________
Qualité :
________________
: ____________________
:_____________________
Votre enfant a-t-il des allergies ?
OUI
NON
Si oui, lesquelles : __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Votre enfant est-il asthmatique ?
OUI
NON
Si oui : Veillez à ce qu’il ait toujours son traitement avec lui lors des entraînements.
Votre enfant est-il porteur d’un handicap ?
OUI
NON
Si oui, lequel :______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Votre enfant est-il à jour de ses vaccins ?
OUI
NON
« J’autorise(1), je n’autorise pas, le responsable de l’encadrement à pratiquer tout soin médical
urgent (y compris une hospitalisation) ou toute intervention qui s'avérerait indispensable,
conformément aux prescriptions du corps médical consulté. »
« Je déclare exacts l’ensemble des renseignements fournis ci-dessus »
NOM :
Le :
PRENOM :
___ /____/____
Signature des parents:
DIFFUSION DE L’IMAGE
Je soussigné(e), ______________________________
autorise ou n’autorise pas (1) l’association CAP’JUDO ESPOIR
TREILLIERES à diffuser, pour ses besoins de communications et d’informations, les photos de mon
enfant ______________________________sur son site internet, dans la presse, et/ou dans les salles
de judo du club ou sur divers documents.
Le :
____ /____ /_____
Signature des parents:
COMPETITIONS SPORTIVES
Je soussigné(e), ______________________________,
autorise ou n’autorise pas (1) mon enfant ______________________________ à participer
pendant la saison sportive à toutes les manifestations auxquelles le club l’inscrira.
(1) Rayez les mentions inutiles
Le :
___ / ___ / ____
Signature des parents: