fiche inscription adherents - autorisat° parentale 2011-12…

FICHE D'INSCRIPTION
A.D.A.N.C. SAISON 2011/2012
NOM: ...................................................................................................................
PRENOM: ............................................................................................................
ADRESSE:...........................................................................................................
.............................................................................................................................
Date de Naissance: ............................................................................................
℡Fixe:...................................................... Port.: .............................................
Photo
d'Identité
@
email:
Inscription à la (aux) séance(s) de: [Cochez la (les) case(s) correspondante(s) dans la liste ci-dessous]
DANSE COUNTRY KIDS 8/12 ans (Moyen): LA FAYE - Lundi - 17h30/18h30
GYM ENTRETIEN: LA FAYE - Lundi - 18h30/19h30
AEROBIC: LA FAYE - Lundi - 19h30/20h30
DANSE COUNTRY Intermédiaire: LA FAYE - Lundi - 20h30/21h30
ZUMBA FITNESS: ST LEGER DE LA MARTINIERE MELLE - Lundi -18h/19h
DANSE COUNTRY Débutant: ST LEGER DE LA MARTINIERE MELLE - Lundi -19h/20h
DANSE COUNTRY Moyen: ST LEGER DE LA MARTINIERE MELLE - Lundi -20h/21h
GYM DOUCE: LA FAYE - Mardi -16h-17h
DANSE COUNTRY KIDS 8/12 ans (Débutant): LA FAYE - Mardi -17h/18h
ZUMBA FITNESS: LA FAYE - Mardi -18h/19h
DANSE COUNTRY Débutant: ALLOUE - Mardi -19h/20h
AEROBIC: RUFFEC - Mardi - 19h30/20h30
DANSE COUNTRY A.D.A.N.C'seurs: LA FAYE- Mardi -20h45/22h15
DANSE COUNTRY Moyen: GOURVILLE - Mercredi - 19h/20h
DANSE COUNTRY Débutant: MANSLE - Mercredi - 19h15/20h15
DANSE COUNTRY Débutant: VERDILLE - Mercredi - 20h30/21h30
DANSE COUNTRY Moyen: LA FAYE - Mercredi -20h45/21h45
DANSE COUNTRY Débutant: - ST PIERRE EXIDEUIL - Jeudi- 18h30-19h30
AEROBIC: ST PIERRE EXIDEUIL - Jeudi- 19h30-20h30
DANSE COUNTRY Intermédiaire/Avancé: ST PIERRE EXIDEUIL - Jeudi - 20h30-21h30
GYM ENTRETIEN: VERTEUIL SUR CHARENTE - Jeudi - 18h30/19h30
DANSE COUNTRY Débutant: VERTEUIL SUR CHARENTE - Jeudi - 19h30/20h30
DANSE COUNTRY Intermédiaire: VERTEUIL SUR CHARENTE - Jeudi - 20h30/21h30
TARIF 2011/2012 à partir de Janvier 2012 = 55€/personne
☺ La carte d’adhérent donne la possibilité de participer à plusieurs cours durant la semaine sans supplément de coût.
☺ Les deux premières séances d'essai sont gratuites.
COTISATION:………….…€.
Règlement en chèque à l'ordre de l'A.D.A.N.C
Règlement en espèce
Règlement en Coupons Sport CNAS/Chèques Vacances ANCV AAjouter 1€ par adhérent pour frais de gestionn
NB: Fournir un certificat médical récent en même temps que cette fiche (obligatoire).
Pour les mineurs, compléter et signer l'AUTORISATION PARENTALE au verso.
Utilisation de photos par l'ADANC:
L'ADANC peut occasionnellement être amenée à utiliser des photos de cours de danse et de gym sur son site
Internet et pour illustrer des articles de journaux; nous vous demandons de bien vouloir faire un choix en
cochant la réponse qui vous convient:
J'autorise la publication de photos prises pendant les séances et sur lesquelles je figure.
Je n'autorise pas la publication de photos prises pendant les séances et sur lesquelles je figure.
Merci de retourner cette fiche soigneusement complétée, accompagnée du règlement dans une enveloppe non cachetée.
- Edition de Janvier 2012 -
Autorisation Parentale Saison 2011-2012
Je soussigné(e):NOM ..............................................PRENOM .................................................................
Demeurant ................................................................................................................................................
autorise mon enfant nommé :.....................................................................................................................
à participer à la (aux) séance(s) mentionnée(s) ci-dessous et animée(s) par l’A.D.A.N.C. :
Danse Country Enfants 8/12 ans les Lundis de 17h30 à 18h30 à la salle des fêtes de LA FAYE(*)
Danse Country Enfants 8/12 ans les Mardis de 17h à 18h à la salle des fêtes de LA FAYE(*)
......................................................................................................................................................... (*)
......................................................................................................................................................... (*)
(*)Rayer la mention inutile et compléter les lignes vierges si nécessaire en indiquant le cours auquel l'enfant participe.
Je possède une ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE pour mon enfant :
NOM de la COMPAGNIE d’ASSURANCE et ADRESSE : ..........................................................................
...................................................................................................................................................................
N° de police : ..................................... .........................
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
1ère PERSONNE:
(Père) (*) (Mère) (*) (Tuteur) (*)(Autre; à préciser: .......................................................................................... ) (*)
Nom/Prénom ...........................................................N°Tél domicile .................. ........................................
N°Tél Portable ..................................... .....................N° Tél travail ................ .............................................
2ème PERSONNE:
(Père) (*) (Mère) (*) (Tuteur) (*)(Autre; à préciser: ......................................................................................... ) (*)
Nom/Prénom ...........................................................N°Tél domicile .................. ........................................
N°Tél Portable ..................................... .....................N° Tél travail ................ .............................................
Médecin :.................................................................N°Tél .......................................................................
Fait à ..............................................................le .............................................................
(signature obligatoire du représentant légal)
En dehors des horaires mentionnés ci-contre, l’ADANC ne se tient pas responsable de
tout incident ou accident survenu à votre enfant ou causé par lui-même.