Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques

Transcription

Projet COMPAQ-HPST
COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité
Hôpital, Patient, Sécurité, Territoire
Qualité de la prise en charge des patients
hémodialysés chroniques
Cahier des charges
2ème campagne de recueil
08/03/2011
Avant-propos
Ce cahier des charges présente les indicateurs relatifs à la « Prise en charge des
patients hémodialysés chroniques » composant du Domaine Prioritaire n°2 du projet
COMPAQ-HPST : « Améliorer les bonnes pratiques de prise en charge et la continuité des
soins pour des pathologies spécifiques». Cet indicateur s'applique aux établissements de
santé pratiquant la dialyse.
Les éléments de justification de la sélection de ces indicateurs et l’ensemble des outils
utilisés sont disponibles sur le site internet du projet COMPAQ-HPST : www.compaqh.fr
Il s’agit d’une 2ème version de ce cahier des charges. Les résultats de la première
version ont été diffusés en 2009.
Toute utilisation des indicateurs COMPAQ-HPST en dehors du cadre du projet de
recherche doit faire l'objet d'une information préalable auprès de l'équipe de coordination.
Partenariat avec les institutions et les professionnels de santé
Les critères sources proposés avaient été présentés aux sociétés savantes du
domaine : la Société de Néphrologie et la Société Francophone de Dialyse avant la première
campagne. Dans la même logique, les propositions d’actualisation du cahier des charges ont
été adressées pour avis à ces sociétés savantes.
Les personnes qui ont participé à l’élaboration et à l’actualisation de la première
version de cet indicateur sont :
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Dr Claude BONNIOL, AURA Auvergne, Société de néphrologie, commission
éthique
Dr Jean-Philippe BOURDENX, CTMR Saint Augustin, Bordeaux
Dr Claude BRIAT, ATIR Avignon
Dr Philippe BRUNET, Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille
Dr Agnès CAILLETTE-BAUDOIN, CALYDIAL Vienne, Société de néphrologie,
commission éthique
M. Frédéric CAPUANO, Projet COMPAQ-HPST
Dr Jacques CHANLIAU, ALTIR Nancy, Société de néphrologie, commission
pédagogique
Dr Philippe CHAUVEAU, AURAD Aquitaine, Société de néphrologie, commission
scientifique
Dr Cécile COUCHOUD, Coordination nationale de REIN, Agence de Biomédecine,
Société de néphrologie, commission épidémiologie
M. Antoine CRIÉ, Projet COMPAQ-HPST
Dr Valentin DAUCOURT, REQUA/Projet COMPAQ-HPST,
Dr Christine GARDEL, HAS
Mme Cornelia IRGEL, Projet COMPAQ-HPST
Dr Guillaume JEAN, CRA Tassin
Dr Dominique JOLY, AP-HP Necker, Société de néphrologie, secrétaire adjoint
Dr François KUENTZ, AGDUC Grenoble
Dr Michel LABEEUW, Hospices Civils de Lyon
Dr Jean-Marc LANAU, AAIR Midi-Pyrénées
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2011 Tous droits réservés
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M. Henri LELEU, Projet COMPAQ-HPST
Dr Hélène LOGEROT, FEHAP
Dr Philippe LOIRAT, HAS
Dr Lucile MERCADAL, AP-HP Pitié-Salpêtrière, Société de néphrologie, commission
dialyse
Dr Etienne MINVIELLE, Projet COMPAQ-HPST
Mme Sandrine MORIN, HAS
Dr Jean-Michel POUX, ALURAD Brive, Société de néphrologie, commission dialyse
Dr Jean-Philippe RYCKELYNCK, CHU Caen, Société de néphrologie, président de la
commission dialyse
Dr Marc SOUID, CHG Poissy-St Germain
Dr Marc UZAN, ATIR, Clinique Rhône Durance Avignon, Société de néphrologie,
commission dialyse
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SOMMAIRE
SYNTHÈSE DES INDICATEURS ............................................................................................. 5
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES ........................................................................................ 7
2.1. Choix du thème .............................................................................................................. 7
2.2. Choix de la situation clinique au sein du thème ............................................................ 8
2.3. Recommandations choisies ............................................................................................ 8
2.4. Critères fondant les indicateurs de processus proposés .............................................. 9
(cf annexe 1) ........................................................................................................................... 9
2.5. Critères sources d’indicateurs retenus (libellés courts) ................................................. 9
3. SOURCE DE DONNÉES ........................................................................................................ 9
4. POPULATION ...................................................................................................................... 9
4.1. Définition de la population ............................................................................................ 9
4.2. Critères d’exclusion ...................................................................................................... 10
4.3. Tirage au sort................................................................................................................ 10
4.4. Nombre de dossiers à évaluer...................................................................................... 10
5. SCHÉMA DE L’ÉTUDE ........................................................................................................ 11
5.1. Responsable du recueil ................................................................................................ 11
5.2. Support de saisie .......................................................................................................... 11
5.3. Contrôle qualité des données ...................................................................................... 11
6. ANALYSE ET RESTITUTION ................................................................................................ 11
6.1. Analyse principale ........................................................................................................ 11
6.2. Diffusion interne........................................................................................................... 11
7. INDICATEURS .................................................................................................................... 12
Indicateur 1 : VOIE D’ABORD VASCULAIRE .......................................................................... 12
Indicateur 2 : SURVEILLANCE DE L’ANÉMIE ......................................................................... 13
Indicateur 3 : SURVEILLANCE DU STATUT MARTIAL DU PATIENT TRAITE PAR ASE ............. 14
Indicateur 4 : SURVEILLANCE-BILAN PHOSPHOCALCIQUE ................................................... 15
Indicateur 6 : APPRÉCIATION DE L’ÉPURATION ................................................................... 18
Indicateur 7 : PRESCRIPTIONS MÉDICALES DE DIALYSE ....................................................... 20
Indicateur 8 : ÉVALUATION DE L’ACCÈS À LA TRANSPLANTATION ...................................... 21
Indicateur 9 : SURVEILLANCE SÉROLOGIQUE DES HÉPATITES ............................................. 22
8. CONFIDENTIALITÉ ............................................................................................................. 23
9. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................... 23
10. ANNEXES........................................................................................................................... 25
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1. SYNTHÈSE DES INDICATEURS
Nature
Type
Comparaison
interétablissement
Proportion de patients dialysés sur fistule
artério-veineuse native
Proportion
Processus
OUI
2.1 : Proportion de patients pour lesquels,
dans les 2 derniers mois, une mesure de
l’hémoglobine a été effectuée avant le
début de la séance de dialyse de milieu de
semaine (mercredi ou jeudi)
Proportion
Processus
OUI
2.2 : Proportion de patients pour lesquels
la mesure de l’hémoglobinémie
satisfaisant le niveau 1 est retrouvée ET
dont le résultat est dans les cibles
(>11g/dl pour les ASE-, 10-13g/dl pour les
ASE+)
Proportion
Résultat
OUI
Surveillance du
statut martial du
patient traité
par ASE
Proportion de patients ASE+ pour
lesquels, dans les 3 derniers mois, ont été
réalisés un dosage de ferritine (au moins
6 jours après la dernière supplémentation
en fer i.v) ET une mesure du coefficient de
saturation de la transferrine OU une
mesure du pourcentage d’hématies
hypochromes.
Proportion
Processus
OUI
Surveillancebilan
phosphocalcique
Proportion de patients pour lesquels ont
été réalisées, dans les 3 derniers mois,
une mesure de la phosphorémie et de la
calcémie totale, effectuée avant une
séance de dialyse de milieu de semaine
(mercredi ou jeudi) et une mesure de la
PTH
Proportion
Processus
OUI
5.1 Proportion de patients pour lesquels
une surveillance nutritionnelle datant de
moins de 6 mois a été réalisée et
comprend l’évaluation de 3 critères parmi
les 4 suivants :
-Indice de Masse Corporelle (IMC),
-dosage de l’albumine (g/l)
-calcul du nPCR
-pourcentage de la variation du poids sec
dans les 6 derniers mois
Proportion
Processus
OUI
Proportion
Processus
OUI
Num
Libellé court
Libellé complet
1
Voie d’abord
vasculaire
2
3
4
5
Surveillance de
l’anémie
Surveillance
nutritionnelle
5.2 Proportion de patients à risque* pour
lesquels une consultation diététicienne
est programmée dans les 3 mois suivant
ces résultats.
*(si 2 critères sur 4 sont en dehors des cibles : IMC <
20, albuminémie < 35 g/l (méthode vert de
bromocrésol) ou < 32 g/l (méthode de néphélémétrie)
ou nPCR < 1.1 g/kg/j ou perte de poids sec en 6 mois
> 10%)
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6.1 Proportion de patients anuriques
ayant une prescription d’au moins 3
séances d’une durée totale de 12 heures
de dialyse par semaine
Proportion
Processus
OUI
6.2 Proportion de patients pour lesquels
une mesure du Kt/V (ou un KT) datant de
moins d’un mois est retrouvée
Proportion
Processus
OUI
7
Prescriptions
médicales de
dialyse
Proportion de séances par patient
respectant les prescriptions médicales
relatives au poids en fin de séance et la
durée de la séance au cours de la semaine
analysée.
Proportion
Résultat
OUI
8
Evaluation de
l’accès à la
transplantation
Proportion de patients ayant une
évaluation de l’accès à la transplantation
ou une contre-indication définitive.
Proportion
Processus
OUI
9
Surveillance
sérologique des
hépatites
Proportion de patients non-porteurs du
virus HB et HC pour lesquels un bilan
sérologique de l’hépatite B et C datant de
moins de 6 mois est retrouvé.
Proportion
Processus
OUI
6
Appréciation de
l’épuration
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2. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
2.1. Choix du thème
L'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est un problème majeur de santé publique
dans de nombreux pays dont la France (1, 2).
L’insuffisance rénale est définie comme l’altération de la fonction excrétrice des reins,
appelée usuellement ‘fonction rénale’. L’insuffisance rénale chronique (3) est souvent
évolutive et s’aggrave progressivement. Elle est définie par une diminution permanente du
débit de filtration glomérulaire (DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m²) avec augmentation de la
créatininémie et de l'urée sanguine (urémie) par diminution de la clairance de la créatinine
(4, 5). Elle peut aboutir à l’insuffisance rénale chronique majeure ou terminale qui est
irréversible, nécessitant des mesures « palliatives ». La prolongation de vie n’est possible
que grâce aux traitements de suppléance que sont l’épuration extra-rénale (par hémodialyse
ou dialyse péritonéale) ou la transplantation rénale (5).
Les études disponibles rapportent une augmentation de l’incidence et de la prévalence de
l’insuffisance rénale chronique terminale en France : le nombre annuel de nouveaux cas
diagnostiqués est en progression de 3 à 5.5% par an (6). Une enquête descriptive
transversale dans l’ensemble des structures de dialyse du territoire français de la CNAMTS
(Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés) menée en 2003 a estimé le
nombre de patients atteints d’une IRCT à 52 115, soit une prévalence de 866 par million
d’habitants (une des plus élevées des pays industrialisés après les Etats-Unis et l’Allemagne)
(7). 30 882 de ces patients (18 047 hommes et 12 835 femmes) étaient traités par dialyse et
21 233 ont bénéficié d’une transplantation rénale, recensés au 31.12.2002 (8). L’incidence
de l’IRCT croît avec l’âge, surtout après 60 ans (7). En France, comme dans d'autres pays
développés, le vieillissement de la population et l'augmentation de l'incidence du diabète de
type 2 devraient encore contribuer à augmenter le nombre des patients en IRCT (10, 11).
L'indication du traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) dépend du DFG et du
contexte clinique. Les recommandations de l'ANAES précisent que « le traitement par dialyse
doit être débuté lorsque apparaissent les premières manifestations cliniques du syndrome
d'insuffisance rénale chronique terminale, soit habituellement lorsque la clairance de la
créatinine devient inférieure à 10 ml/min. Dans tous les cas où la clairance de la créatinine
atteint 5 ml/min, le traitement doit être débuté ». Chaque fois que possible, la
transplantation reste le traitement substitutif de choix (5).
Les techniques utilisées en France sont l’hémodialyse conventionnelle, l’hémofiltration (HF),
l’hémodiafiltration (HDF), la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et la dialyse
péritonéale automatisée (DPA) (2).
Les autorités de santé distinguent différents lieux de réalisation de l’épuration extra-rénale :
la dialyse en centre, en ambulatoire ou en centre lourd, et la dialyse hors centre. Dans ce
dernier cas, il s’agit de méthodes de traitement par dialyse qui s’effectuent de façon
habituelle en dehors d’une structure de soins : soit au domicile du patient (hémodialyse ou
dialyse péritonéale), soit dans une unité d’autodialyse (considérée comme un substitut du
domicile) (5).
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2.2. Choix de la situation clinique au sein du thème
L’analyse de ce thème est centrée sur la prise en charge des patients adultes en
hémodialyse, quelle que soit sa modalité. En France, comme dans la plupart des autres pays,
l’hémodialyse demeure le principal mode de prise en charge des dialysés (90,7 % des
patients). (9)
Le rapport 2007 du Haut Conseil de la Santé Publique qui a évalué la loi de santé publique du
9 août 2004 à l’horizon 2008-2009, a pris en compte les contraintes associées au traitement
de l’insuffisance chronique terminale par la dialyse particulièrement lourdes et qui
entachent la qualité de vie des patients. L’objectif 81 de ce rapport en découle et vise à
réduire le retentissement de l’insuffisance rénale chronique sur la qualité de vie des
personnes atteintes, en particulier celles sous dialyse. (10)
L’augmentation continue du nombre de patients, associée au contingentement des appareils
en centre lourd, a eu pour conséquence majeure le développement des alternatives hors
centre, seul moyen de répondre à l’augmentation de la demande de soins. Cette
restructuration « sous contrainte » de l’offre de soins a entraîné des effets pervers amenant
certains centres de dialyse à étirer les plages horaires ou à raccourcir les durées de dialyse
afin de satisfaire la demande. (2)
Dix-huit établissements du panel COMPAQH prenant en charge des patients hémodialysés
ont participé au 1er recueil (2009) et les résultats ont été mis en ligne sur le site Internet
(www.compaqh.fr). Cette deuxième campagne de recueil sera réalisée sur un panel élargi
d’environ 60 établissements. Il s’agira de valider les indicateurs, la population cible ainsi que
les spécifications du tirage au sort.
2.3. Recommandations choisies
Les indicateurs sont issus de l’analyse des recommandations diagnostiques et
thérapeutiques de bon niveau de preuve.
Plusieurs documents de recommandations existent pour la prise en charge de l’insuffisance
rénale chronique terminale en dialyse :
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Traitement de l’anémie
au cours de l’Insuffisance Rénale Chronique de l’adulte. Saint-Denis: AFSSAPS ; Mai
2005. (11)
• Haute Autorité de Santé. Guide Affection de longue durée: Néphropathie chronique
grave. Paris : HAS ; Juin 2007. (12)
• The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association.
Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in
Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 19 (suppl 2): 2-5, 2004.
(13)
• The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. EBPG
for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 17 (suppl 7): 7-15, 2002. (14)
on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant. 22 (suppl 2): 88-117, 2007. (15)
Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 22 (suppl 2): 45-87, 2007. (16)
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•
The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. EBPG
guideline on dialysis strategies. Nephrol Dial Transplant. 22 (suppl 2): 5-21, 2007. (17)
The European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. EBPG
Guidelines for Renal Transplantation (Part 1). Nephrol Dial Transplant. 15 (suppl 7): 185, 2000. (18)
NKF K/DOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
2006 Updates: Hemodialysis Adequacy. Am J Kidney Dis 48 (suppl 1): S1-S322, 2006.
(19)
NKF K/DOQI. CPG on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis 43 (suppl 1): S1-290, 2004. (20)
NKF K/DOQI. CPG and CP Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease:
update 2000. Am J Kidney Dis. 37(suppl 1): S182-238, 2001. (21)
Société Française d'Hygiène Hospitalière. Bonnes pratiques d'hygiène en
hémodialyse - Recommandations de la Société Française d'Hygiène Hospitalière.
Hygiènes 13 :79-156, 2005. (22)
UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines: assessment for renal
transplantation. 4th edition. Final version. 2008. (23)
UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for Haemodialysis. 4th edition. Final
version. 2007. (24)
2.4. Critères fondant les indicateurs de processus proposés
(cf annexe 1)
2.5. Critères sources d’indicateurs retenus (libellés courts)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Voie d’abord vasculaire
Surveillance de l’anémie
Surveillance du statut martial du patient traité par ASE
Surveillance -bilan phosphocalcique
Surveillance nutritionnelle
Appréciation de l’épuration
Prescriptions médicales de dialyse
Evaluation de l’accès à la transplantation
Surveillance sérologique des hépatites
3. SOURCE DE DONNÉES
Pour chaque indicateur, les données sont récupérées à partir du dossier patient (sauf si
précisé autrement).
4. POPULATION
4.1. Définition de la population
Le champ concerné par ces indicateurs est celui de l’hémodialyse, quelles que soient ses
modalités (unité de dialyse médicalisée UDM, en centre, en autodialyse assistée ou non, à
domicile).
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La population source correspond à l’ensemble des patients adultes en hémodialyse depuis 9
mois au moment du recueil.
La période analysée est le second semestre 2010.
4.2. Critères d’exclusion
•
•
•
Les patients âgés de moins de 18 ans.
Les patients décédés.
Les patients avec un GHM erreur.
4.3. Tirage au sort
Le tirage au sort (TAS) est réalisé par le responsable de l’information médicale à l’aide du
logiciel de tirage au sort (LOTAS) fourni par l’ATIH (Agence Technique de l’Information sur
l’Hospitalisation) téléchargeable sur internet grâce au lien fourni par COMPAQ-HPST selon
les spécifications ci-dessous :
En fonction du type d’établissement, deux méthodes sont proposées pour la sélection des
patients :
• A partir des Résumés Standardisés de Séjours (RSS) pour les structures qui ont une
activité d’hospitalisation non limitée à la dialyse et qui, de ce fait, ont l’obligation de
produire des données dans le cadre du PMSI (ES publics et cliniques privées) ;
• A partir des Résumés Standardisés de Facturation (RSF) pour les établissements
d’alternative à l’hémodialyse en centre (structures gérées par le secteur non lucratif
et établissements privés à caractère commercial). Pour les « grosses » structures
ayant une activité exclusive de dialyse, la sélection des patients se fera sur le niveau
le plus agrégé.
Pour chaque patient, 2 séances d’hémodialyse réalisées à 6 mois d’intervalle entre juin et
décembre 2010 sont sélectionnées à partir :
• Du GHM 28Z04Z dans le cas de sélection sur un fichier de RSS;
• Des prestations suivantes dans le cas de sélection sur les fichiers de RSF : D09
(hémodialyse en centre), D11 (hémodialyse en unité médicalisée), D12 (hémodialyse
en unité d’autodialyse simple), D13 (hémodialyse en unité d’autodialyse assistée),
D14 (hémodialyse à domicile)
4.4. Nombre de dossiers à évaluer
La liste principale concernera 60 dossiers tirés au sort. Une liste complémentaire de 40
dossiers est demandée afin de pourvoir au remplacement des dossiers non retrouvés ou
exclus secondairement.
Au final, le responsable de l’information médicale tirera au sort 100 patients au maximum. Si
le tirage au sort ne permet pas d’obtenir 60 dossiers éligibles, tous les dossiers seront
analysés (recueil exhaustif).
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5. SCHÉMA DE L’ÉTUDE
5.1. Responsable du recueil
Le responsable du recueil engagera l’étude avec si besoin l’aide de la personne chargée de
l’étude du projet COMPAQ-HPST. Il sollicitera un ou plusieurs référents médicaux au sein des
services d’hospitalisation concernés afin de réaliser l’évaluation. Chaque référent médical
pourra déléguer le recueil, mais il devra s’assurer de la qualité de celui-ci et, en particulier,
trancher en cas de doute ou d’ambiguïté. Il aura la responsabilité de l’évaluation des
dossiers. Son implication est donc la suivante :
• Soit il participe à l’ensemble du recueil ;
• Soit il délègue le recueil mais le valide dans sa totalité ;
• Soit il délègue le recueil, statue les dossiers litigieux puis contrôle de manière
aléatoire
5.2. Support de saisie
Un support informatique proposé par l’équipe de coordination du projet COMPAQ-HPST
sera utilisé pour le recueil des variables, celui-ci est mis en ligne sur internet et comporte des
contrôles de cohérence des données. Le code d’identification permettant d’accéder au
questionnaire sera communiqué par l’équipe COMPAQ-HPST.
5.3. Contrôle qualité des données
Le responsable du recueil s’assurera de l’exhaustivité du recueil et de la complétude des
données. Des contrôles logiques permettent également de s’assurer de la qualité de la
saisie.
6. ANALYSE ET RESTITUTION
6.1. Analyse principale
Chaque établissement recevra les résultats des indicateurs présentés avec le détail des
variables qui les composent. Un classement sera fourni pour les indicateurs intra hospitaliers
de type proportion pour lesquels l’établissement a un nombre de dossiers inclus supérieur à
30. Ce classement est basé sur la position des intervalles de confiance à 90% et 99% par
rapport à la moyenne inter-établissements.i
6.2. Diffusion interne
La diffusion interne des résultats se fera sous la responsabilité du correspondant projet
auprès des praticiens ayant participé au recueil. En accord avec ces derniers, une diffusion
plus large est souhaitable, notamment :
•
•
Au directeur de l’établissement ;
Au président de la CME.
i
Une note explicative détaillant la méthode est disponible sur le site internet du projet COMPAQ-HPST :
http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/?p=documentation_bibliotheque
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7. INDICATEURS
INDICATEUR 1 : VOIE D’ABORD VASCULAIRE
Libellé complet
Proportion de patients dialysés sur fistule artério-veineuse native.
Recommandations sur lesquelles se fonde l’indicateur
« Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV (Arterio-Venous) grafts and AV
grafts should be preferred over catheters (Evidence level III) ». (15)
« The order of preference for placement of fistulae in patients with kidney failure who choose HD
as their initial mode of KRT should be (in descending order of preference) […]
- Preferred: Fistulae. (B) […]
- Acceptable: AVG (Arterio-Venous Graft) of synthetic or biological material, such as: (B)
- Avoid if possible: Long-term catheters. (B) » (19)
Analyse de la recommandation
La fistule artério-veineuse native doit être la voie d’abord de choix pour l’hémodialyse
lorsqu’elle est possible. La fistule prothétique est à préférer au cathéter, qui doit être évité
tant que possible.
Construction
Niveau 1
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients dialysés sur une fistule artério-veineuse.
Nombre de patients inclus.
Niveau 2
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients dialysés sur une fistule artério-veineuse native
Nombre de patients dialysés sur une fistule artério-veineuse.
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INDICATEUR 2 : SURVEILLANCE DE L’ANÉMIE
Libellé complet
Proportion de patients pour lesquels, dans les deux derniers mois :
• Une mesure de l’hémoglobine a été réalisée avant le début de la séance de dialyse de
milieu de semaine (mercredi ou jeudi) ;
Et
• Dont la valeur se situe entre 10 et 13g/dl pour les patients sous ASE (ASE+) et est
>11g/dl pour les patients sans ASE (ASE-).
« Pour les patients en hémodialyse, l’hémoglobinémie retenue est celle observée avant la dialyse
du milieu de semaine […] »(11)
« Erythropoiesis-stimulating agents (ESAs) should be given to all patients with chronic kidney
disease (CKD) with haemoglobin (Hb) levels consistently (i.e. measured twice at least 2 weeks
apart) below 11 g/dl [haematocrit (Hct) <33%], where all other causes of anaemia have been
excluded. »(13)« In the opinion of the Work Group, in dialysis and nondialysis patients with CKD
receiving ESA therapy, the selected Hb target should generally be in the range of 11.0 to 12.0 g/dL.
[…]
In dialysis and nondialysis patients with CKD receiving ESA therapy, the Hb target should not be
greater than 13.0 g/dL. (Clinical Practice Guideline - MODERATELY STRONG EVIDENCE) » (21)
La HAS recommande au stade de dialyse une surveillance biologique (NFSii plaquettes)
toutes les 2 à 6 semaines (selon le contexte). (12)
Les patients hémodialysés doivent avoir une mesure de l’hémoglobinémie au minimum tous
les deux mois. Celle-ci doit être effectuée avant la séance de dialyse de milieu de semaine
(mercredi ou jeudi).
Construction
Niveau 1
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients pour lesquels la dernière mesure de l’hémoglobinémie
date de moins de 2 mois et a été effectuée avant la dialyse de milieu de
semaine (mercredi ou jeudi).
Niveau 2
Numérateur
Dénominateur
ii
Nombre de patients pour lesquels une mesure de l’hémoglobinémie
satisfaisant le niveau 1 est retrouvée ET dont le résultat est dans les cibles
thérapeutiques (>11g/dl pour les ASE-, 10 à 13g/dl pour les patients ASE+).
Numération Formule Sanguine
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INDICATEUR 3 : SURVEILLANCE DU STATUT MARTIAL DU PATIENT TRAITE PAR ASE
Libellé complet
Proportion de patients ASE+ pour lesquels, dans les trois derniers mois, ont été réalisés :
• Un dosage de la ferritine (au moins 6 jours après la dernière supplémentation en fer
i.v);
Et
• Une mesure du coefficient de saturation de la transferrine OU une mesure du
pourcentage d’hématies hypochromes.
«Tous les patients dialysés ayant une anémie traitée par un ASE doivent recevoir une
supplémentation en fer pour maintenir ou atteindre les cibles d’hémoglobinémie (Grade B).
La voie intraveineuse est la voie optimale pour l'administration du fer chez les patients en
hémodialyse (Grade A)
La dose d’ASE doit être ajustée suivant l’évolution de l’hémoglobinémie sous traitement.
- Pendant la phase de correction initiale, l'hémoglobinémie doit être surveillée toutes les deux à
quatre semaines. […]
- Pendant la phase d’entretien, l’hémoglobinémie une fois stabilisée sera surveillée tous les uns à
deux mois […]
Pour les patients en hémodialyse, l’hémoglobinémie retenue est celle observée avant la dialyse
du milieu de semaine (Accord professionnel) […]
Les réserves en fer doivent être régulièrement évaluées par le dosage de la ferritinémie. Les
mesures devront être réalisées au moins une semaine après l’arrêt de toute administration
intraveineuse de fer (Grade B). Pour rechercher un déficit fonctionnel en fer, le pourcentage de
globules rouges hypochromes est le marqueur le plus sensible. Si cette mesure n'est pas
disponible, la saturation de la transferrine peut être utilisée » (11)
La réserve en fer des patients ASE+ en traitement d’entretien doit être régulièrement
évaluée par le dosage de la ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine (ou le
pourcentage de globules rouges hypochromes).
Construction
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients ASE+ pour lesquels, dans les trois derniers mois, a été
réalisé un dosage de la ferritine (au moins 6 jours après la dernière
supplémentation en fer i.v) ainsi qu’une mesure du coefficient de saturation
de la transferrine OU une mesure du pourcentage d’hématies hypochromes.
Nombre de patients ASE+ inclus.
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INDICATEUR 4 : SURVEILLANCE-BILAN PHOSPHOCALCIQUE
Libellé complet
Proportion de patients pour lesquels, dans les trois derniers mois, ont été réalisées :
• Une mesure de la phosphorémie et de la calcémie totale avant une séance de dialyse
de milieu de semaine (mercredi ou jeudi),
Et
• une mesure de la PTHiii .
Recommandation sur laquelle se fonde l’indicateur
« Serum calcium and phosphate should be measured in routine intervals and obtained
immediately before the haemodialysis session starts. (Evidence level: C)
The target range of serum phosphorus in dialysis patients should be 0.8–1.8 mmol/l (2.5–5.5
mg/dl) aiming for a normal Ca3P ion product (-55 mg2/dl2). (Evidence level: B) »(14)
« In CKD patients with kidney failure (Stage 5) and those treated with hemodialysis or peritoneal
dialysis, the serum levels of phosphorus should be maintained between 3.5 and 5.5 mg/dL (1.13
and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)
In CKD Patients With Kidney Failure (Stage 5):
Serum levels of corrected total calcium should be maintained within the normal range for the
laboratory used, preferably toward the lower end (8.4 to 9.5 mg/dL [2.10 to 2.37 mmol/L]).
(OPINION) »(20)
« Pre-dialysis serum phosphate should be between 1.1 and 1.8mmol/l. […]
Pre-dialysis serum calcium, adjusted for serum albumin, should be within the normal range,
preferably below 2.5 mmol/l. » (24)
La HAS recommande au stade de dialyse une surveillance biologique contenant la calcémie
et la phosphorémie toutes les 2 à 4 semaines ainsi que la PTH tous les 3 mois. (12)
Les patients en dialyse doivent avoir une surveillance de leur calcémie et de leur
phosphorémie, effectuée avant une séance de dialyse de milieu de semaine (mercredi ou
jeudi), tous les mois. Les professionnels du groupe de travail se sont accordés pour qu’une
surveillance de la PTH soit réalisée tous les 3 mois.
Construction
Nombre de patients pour lesquels sont retrouvés
•
un dosage de la phosphorémie et de la calcémie effectué avant le
début de dialyse de milieu de semaine (mercredi ou jeudi) dans le
mois précédant la fin de la semaine analysée
•
et un dosage de la PTH dans les 3 mois précédant cette même
période.
Numérateur
Dénominateur
iii
ParaTHormone
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INDICATEUR 5 : SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE
Libellé complet
Partie 1 :
Proportion de patients pour lesquels une surveillance nutritionnelle datant de moins de 6
mois a été réalisée et comprend l’évaluation de 3 critères parmi les 4 suivants :
• l’Indice de Masse Corporelle (IMC),
• le dosage de l’albumine (g/l)
• le calcul du nPCR
• pourcentage de la variation du poids sec dans les 6 derniers mois
Partie 2 :
Proportion de patients à risque* pour lesquels une consultation de diététicienne est
programmée dans les 3 mois suivant ces résultats.
* (si 2 critères sur 4 sont en dehors des cibles : IMC < 20, albuminémie < 35 g/l (méthode vert de bromocrésol)
ou < 32 g/l (méthode de néphélémétrie) ou nPCR < 1.1 g/kg/j ou perte de poids sec en 6 mois > 10%)
« In patients >50 years of age, and patients undergoing maintenance dialysis for more than 5
years, nutritional status should be monitored every 3 months (Opinion). […]
Malnutrition should be diagnosed by a number of assessment tools including (Opinion):
- (A) Dietary assessment; - (B) Body mass index […]; - (E) nPNA; - (F) Serum albumin […]
Haemodialysis patients should maintain a BMI >23.0 (Evidence level III) […]
(F) Serum albumin and serum prealbumin […]
- Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method (Evidence level III).
- For other albumin assessment methods the target values should be adapted to the above
(Opinion).
(A) Dietary interviews
- Stable and well-nourished haemodialysis patients should be interviewed by a qualified dietitian
every 6–12 months or every 3 months if they are over 50 years of age or on haemodialysis for
more than 5 years (Evidence level III).
- Malnourished haemodialysis patients should undergo at least a 24-h dietary recall more
frequently until improved (Opinion). »(16)
Les professionnels du groupe de travail se sont accordés sur le fait que les patients dialysés
devraient être suivis tous les 6 mois sur le plan nutritionnel. Le dépistage de la dénutrition
peut se faire par plusieurs outils dont l’IMC, le dosage de l’albumine sérique, le nPCR et la
variation du poids sec en 6 mois.
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Construction
Partie 1
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients pour lesquels 3 des 4 critères suivants : l’IMC,
l’albuminémie, le nPCR et/ou la variation du poids sec en 6 mois, sont
mentionnés
Partie 2
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients pour lesquels est retrouvée la prescription d’une
consultation diététique programmée dans les 3 mois suivant la surveillance
nutritionnelle
Nombre de patients inclus qui ont eu une surveillance nutritionnelle dans les 6
mois précédant la fin de la semaine analysée et dont le résultat de deux des
éléments sont en dehors des seuils (IMC < 20, albuminémie < 35 g/l (méthode
vert de bromocrésol) ou < 32 g/l (méthode de néphélémétrie) ou nPCR <
1.1 g/kg/j ou perte de poids sec en 6 mois > 10%).
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INDICATEUR 6 : APPRÉCIATION DE L’ÉPURATION
Libellé complet
Partie 1 :
Proportion de patients anuriques ayant une prescription d’au moins 3 séances de dialyse
d’une durée totale d’au moins 12 heures par semaine, au cours de la semaine analysée.
Partie 2 :
Proportion de patients pour lesquels une mesure du Kt/V (ou un KT) datant de moins d’un
mois a été retrouvée.
« Dialysis should be delivered at least 3 times per week and the total duration should be at least
12 h per week, unless supported by significant renal function […] (Evidence level III)
Delivered dialysis dose should be measured at least monthly. (Opinion)
Dialysis dose should be measured using a validated method comparable with the reference
method. The reference method is formal urea kinetic modelling using pre- and post-dialysis blood
samples and taking ultrafiltration, urea generation and the post-dialysis rebound into account.
(Opinion) […]
For three times weekly dialysis, dose should be quoted as eKt/V. For schedules other than three
times weekly, dose should take frequency into account and be quoted as weekly standard Kt/V
(stdKt/V), solute removal index (SRI) or equivalent renal clearance (EKR). (Opinion) […]
In anuric patients, treated by three times per week dialysis, the prescribed target eKt/V should be
at least 1.2. Higher doses, up to 1.4 should be considered in females and those patients with high
comorbidity. (Evidence level III) »(17)
« The delivered dose of HD should be measured at regular intervals no less than monthly. (A)
The dose of HD should be expressed as (Kurea × Td)/Vurea (abbreviated as Kt/V), where Kurea is
the effective (delivered) dialyzer urea clearance in milliliters per minute integrated over the entire
dialysis, Td is the time in minutes measured from beginning to end of dialysis, and Vurea is the
patient's volume of urea distribution in milliliters. (B)
The preferred method for measurement of the delivered dose is formal urea kinetic modeling.
Other methods may be used provided they give similar results and do not significantly
overestimate the modeled dose. (A) […]
The target dose for HD given 3 times per week with Kr less than 2 mL/min/1.73 m² should be an
spKt/V of 1.4 per dialysis not including RKF, or URR of 70%. (A) » (19)
Les patients anuriques doivent être dialysés au moins 3 fois par semaine et au moins
12 heures.
La dose de dialyse est évaluée avec la cinétique de l’urée et doit être évaluée au moins une
fois par mois.
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Construction
Partie 1
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients pour lesquels une prescription d’au moins 3 séances de
dialyse d’une durée totale d’au moins 12 heures est retrouvée au cours de la
semaine analysée.
Nombre de patients anuriques inclus.
Partie 2
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients pour lesquels une mesure de la dose de dialyse datant de
moins d’un mois a été retrouvée.
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INDICATEUR 7 : PRESCRIPTIONS MÉDICALES DE DIALYSE
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Proportion de séances par patient respectant les prescriptions médicales relatives au poids
en fin de séance et à la durée de la séance au cours de la semaine analysée.
« Efforts should be made to monitor and minimize the occurrence of missed or shortened
treatments. (B) » (19)
Les professionnels du groupe de travail sont d’accord sur l’intérêt d’évaluer la fréquence des
séances raccourcies, non réalisées ou non conformes.
Construction
Par patient :
Numérateur
Nombre de séances de dialyse respectant les prescriptions, définies par un
poids en fin de séance égal au poids prescrit (+/- 1% poids total du patient) et
une durée égale ou supérieure à la durée prescrite.
Dénominateur
Nombre de séances de dialyse pendant la semaine analysée.
Au niveau de l’établissement :
Numérateur
Somme des scores de conformité de tous les dossiers de patients inclus.
Dénominateur
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INDICATEUR 8 : ÉVALUATION DE L’ACCÈS À LA TRANSPLANTATION
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Proportion de patients ayant une évaluation de l’accès à la transplantation ou une contreindication définitive.
« All patients with end-stage renal disease (ESRD) should be considered for renal transplantation
unless the have absolute contra-indications, because renal transplantation offers a better life
expectancy and quality of life than dialysis (Evidence level A) […]
Due to possible rapid change in the waiting recipient’s medical condition, an update at regular
intervals is recommended to avoid unexpected risks at the time of an offer of transplantation
(Evidence level C) […]
Assessment may be performed every 6-12 months depending on the age and condition of the
recipient (Evidence level C) »(18)
« All CKD 5 patients and CKD 4 patients with progressive disease should have their suitability for
transplantation assessed annually and appropriate patients should be referred to a transplant
centre. When transplantation is considered inappropriate the reason(s) should be documented.
Patients should be placed on, or removed from the waiting list only after discussion and
agreement with the nephrologist, transplant surgeon and the patient themselves according to
local practice. »(23)
Tout patient dialysé doit être évalué pour la transplantation rénale. En cas de contreindication celle-ci doit être documentée.
Construction
Numérateur
Nombre de dossiers pour lesquels il existe un champ spécifique comportant
l’évaluation de l’accès à la transplantation ou une trace d’une contreindication définitive.
Dénominateur
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INDICATEUR 9 : SURVEILLANCE SÉROLOGIQUE DES HÉPATITES
Libellé complet
Proportion de patients non-porteurs du virus HB et HC pour lesquels un bilan sérologique de
l’hépatite B et C datant de moins de 6 mois a été retrouvé.
« En routine, le groupe de travail recommande de pratiquer : […]
- les sérologies VHB et VHC deux fois par an (ou PCR pour le VHC). » (22)
Il est recommandé de pratiquer des sérologies VHB et VHC deux fois par an chez le patient
dialysé.
Construction
Numérateur
Dénominateur
Nombre de patients pour lesquels est retrouvée un bilan sérologique de
l’hépatite B et C datant de moins de 6 mois.
Nombre de patients VHC -/VHB - inclus.
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8. CONFIDENTIALITÉ
Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les
données recueillies seront rendues anonymes avant toute informatisation.
Chaque personne incluse dans la population sera identifiée par un numéro et la table de correspondance entre
la personne et les numéros sera conservée par l'établissement.
Chaque membre de l’équipe de coordination est tenu à la confidentialité, selon une charte signée à
l’embauche.
9. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.
2.
3.
4.
5.
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UK-RA, Clinical Practice Guidelines: assessment for renal transplantation. 4th edition.
Final version, Association U.R., Editor. 2008.
UK-RA, Clinical Practice Guidelines for Haemodialysis. 4th edition. Final version,
Association U.R., Editor. 2007.
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10. ANNEXES
Annexe 1 : Méthodologie
Critères fondant les indicateurs de processus proposés
A partir des recommandations existantes, il existe tout un travail méthodologique nécessaire à la construction
des indicateurs d’évaluation des pratiques professionnelles (indicateurs de processus).
Dans ce travail, deux étapes sont identifiables :
• Extraire des critères d’évaluation des recommandations ;
iv
• Déterminer les critères d’évaluation constituant des "critères sources" à partir desquels les
indicateurs sont construits.
Extraire des critères d’évaluation des recommandations
Un critère d'évaluation est la traduction observable de la pratique professionnelle (Actes diagnostiques, Actes
thérapeutiques, modalités de mise en œuvre (délai, traçabilité dans le dossier du patient, etc.)). Il peut être
qualitatif (réponse Oui/Non à une question) ou quantitatif (délai).
Dans cet exercice, deux considérations interviennent :
• Certaines recommandations élémentaires sont plus importantes que d’autres (haut niveau de
preuve, consensus) et orientent le choix des critères ;
• D'autres renvoient à un propos général qu'il convient de préciser afin de donner un caractère
opérationnel au critère d'évaluation (par exemple, caractère multi-professionnel d'une prise en
charge).
Un exercice de « traduction » et de sélection des recommandations élémentaires doit donc être réalisé,
conduisant des documents de recommandations à la construction des critères d'évaluation. Cet exercice est
réalisé par le service de l'Evaluation des Pratiques Professionnelles de la HAS, par la construction de
référentiels d'évaluation. Nous nous fondons sur ces référentiels quand ils existent. Dans le cas de cette
situation clinique exemplaire, les travaux d’élaboration des référentiels d’évaluation ont été menés
simultanément à la démarche de construction des indicateurs. Les critères d’évaluation ont donc été
sélectionnés en collaboration avec les sociétés savantes à partir des recommandations et sont retrouvés dans
les référentiels construits parallèlement.
Dans tous les cas, le développement des indicateurs au sein du projet COMPAQ-HPST se fait en cohérence avec
les travaux réalisés par le service de l'évaluation des pratiques professionnelles de la HAS. Autrement dit, les
indicateurs seront actualisés en fonction des référentiels construits sur les situations cliniques concernées.
Déterminer les critères d’évaluation constituant des « critères sources » à partir desquels les
indicateurs sont construits
Les critères fondant la construction des indicateurs sont appelés des "critères sources", sachant qu’à un critère
source équivaut un indicateur.
La sélection des critères sources d’indicateurs doit suivre les règles suivantes :
• Etre issus de recommandations de bon niveau de preuve (A si possible) ;
• Avoir un caractère discriminant a priori (les professionnels considèrent qu’il existe une variabilité
des pratiques en ce qui concerne ce critère) ;
• Refléter une pratique pour laquelle les professionnels considèrent qu’il existe un potentiel
d’amélioration important ;
• Ne pas constituer un thème sur lequel l’évolutivité des pratiques est rapide ;
• Etre applicables à l’ensemble des établissements de santé de l’échantillon ;
• Présenter une définition précise, opérationnelle et partagée ;
• Renvoyer à un mode de recueil des données facile et aisément standardisable ;
• Etre développés en nombre limité (≤8) pour chaque situation clinique, l’ensemble devant couvrir
de la manière la plus fidèle la situation clinique à laquelle le professionnel est confronté.
iv
Pour des commodités d’expression, nous distinguons les critères d’évaluation des critères sources qui fondent
la construction des indicateurs. Comme nous le détaillons plus loin, ces deux sortes de critères ne sont pas
exactement les mêmes.
Projet COMPAQ-HPST
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Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques

Transcription

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