Ligue d`Escrime de BOURGOGNE
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Ligue d`Escrime de BOURGOGNE
LIGUE DE BOURGOGNE D’ESCRIME OLYMPIADE RIO – SAISON 2015/2016 HORIZON 2024 STAGE DE PERFECTIONNEMENT EN EPEE ET SABRE – PERIODE TOUSSAINT 2015 STAGE DE FORMATION D’ANIMATEUR FEDERAL La ligue de Bourgogne d’escrime organise des stages de perfectionnement à l’épée et au sabre aux lieux et dates suivantes : - En Epée à Nevers du 20 au 22 octobre En Sabre à Montbard du 26 au 28 octobre Ainsi qu’une formation au diplôme d’animateur fédéral : - Animateur fédéral à Montbard du 26 au 28 octobre Animateur fédéral à Nevers du 27 au 29 octobre - Le dossier d’inscription complété devra être envoyé à l’adresse suivante accompagné de l’autorisation parentale pour les mineurs et du règlement (facture sur demande): LIGUE DE BOURGOGNE D’ESCRIME - 1 RUE DES FLEURS 21000 DIJON Participation : 75 € en pension complète ou 45 € en demi-pension Participation : Forfait de 150 € pour la formation animateur fédéral L’hébergement sera réalisé en structure hôtelière. La ligue assurera les navettes et la surveillance nocturne pour les internes. Dés réception de l’inscription, une confirmation sera adressée avec le lieu précis et l’horaire de rendez vous sur place. Date limite de réception du dossier : 16 OCTOBRE 2015 Ligue d’Escrime de BOURGOGNE 1 rue des Fleurs 21000 DIJON 06.35.44.15.97 - [email protected] Partie réservée pour la ligue Date de réception du dossier : Fiche individuelle d’inscription Règlement Autorisation parentale Dossier complet le : FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION (Supprimez les mentions inutiles) NOM : ……………………………………………… Pupille Benjamin Minime Cadet Junior Senior PRENOM : …………………………. Epée Sabre Animateur fédéral Nom des parents (si différent de celui du stagiaire) :…………………………………………. Date de naissance : ……. / ………. / …………. Adresse : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………… Code Postal : …………………………. Ville : …………………………………….Téléphone mobile : ……………………...... Mail : ……………………………….………………@....................................... Club : ………………………………………………….. Le/La stagiaire sera ((Supprimez les mentions inutiles) Demi-pensionnaire Interne Participera au stage de perfectionnement (rayez mentions inutiles) En Epée à Nevers du 20 au 22 octobre - En Sabre à Montbard du 26 au 28 octobre - Animateur fédéral à Nevers du 27 au 29 octobre - Animateur fédéral à Montbard du 26 au 28 octobre - Je joins à cette fiche d’inscription l’autorisation parentale ainsi que le chèque de 75 € (si interne) ou 45 € (si demi-pensionnaire) ou 150 € (si animateur fédéral) à l’ordre de la Ligue d’Escrime de BOURGOGNE. Fait à …... le ……………………… Signature La fiche d’inscription, l’autorisation parentale et le règlement doivent être adressés AVANT LE 15 OCTOBRE 2015 à la Ligue de Bourgogne d’Escrime, 1 rue des Fleurs 21000 DIJON AUTORISATION PARENTALE (Cocher la case correspondante) Je soussigné (e) : ………………………………………………… Père Mère Tuteur De l’enfant (Prénom et Nom) : ……………………………………………………….. Né(e) le : …..…/…………/………………. Du club : ……………………………………………………………………………… Téléphone (s) en cas d’urgence : ……………………………………………………….. - Autorise mon fils (ou ma fille) à participer au stage d’escrime, organisé par la ligue d’escrime de Bourgogne à ……………..du ………………..octobre 2015. - Autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures sanitaires d’urgence en cas d’accident et de non-respect des règles du stage. Votre enfant a-t-il des problèmes de santé, d’allergie ou de prise de médicaments durant le stage ? : Si oui : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Signature, Fait à……………………. Le……………………….