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bulletin d`adhésion 2010
BULLETIN D’ADHÉSION 2010 Coche le montant correspondant à ta situation dans le tableau ci-dessous : TYPE DE MEMBRE TOTAL 2010 Jeune promo (2007, 2008 et 2009) COTISATION ASSOCIATION Du 01/01/2010 au 31/12/2010 82 € ABONNEMENT MAGAZINE Bimestriel 67 € 15 € Couple jeune promotion 107 € 92 € 15 € Pré-retraité et retraité 112 € 82 € 30 € ≤ 2006 164 € 134 € 30 € 214 € 184 € 30 € Bienfaiteur 540 € 510 € 30 € Donateur 1 430 € 1 400 € 30 € Promo Couple promo ≤ 2006 Les personnes (demandeurs d’emploi, étudiants, etc.) dont la situation financière ne permet pas d’acquitter l’intégralité de la somme, peuvent n’en régler que la moitié ou contacter l’Association sur [email protected] NOM _____________________________________________________________________ Prénom __________________________________________________________________ DIPLÔME & PROMOTION ESCP cb EAP cb MGE ESCP-EAP MBA cb MEB cb CADRE DIRIGEANT cb cb MS cb Je souhaite recevoir l’annuaire 2010 dans sa version papier OUI NON Je choisis de régler par : Prélèvement Automatique (à partir d’un compte français) pour bénéficier d’une réduction de 20 % la première année. Autorisation jointe à remplir et à renvoyer avec un RIB. Chèque payable en France à l’ordre de « Association ESCP-EAP » Virement au compte de l’Association d’un compte français : N° 30002 00800 0000005006L 33 - Crédit Lyonnais Saint-Maur Parmentier d’un compte non français : IBAN - International bank account number : FR94 3000 2008 0000 0000 5006 L33 ; BIC - Bank Identifier Code : CRLYFRPP Carte bancaire N° cbbb cbbb cbbb cbbb Expire fin cb cb Date _____________________ Signature Une attestation de règlement vous sera adressée avec l’appel à cotisation de l’année prochaine. ESCP Europe Alumni - 81, avenue de la République - 75543 Paris Cedex 11 - France See opposite side for English version - 01/2010 2010 MEMBERSHIP FEE Please tick the amount corresponding to your situation: TYPE OF MEMBER TOTAL 2010 Graduated in 2007, 2008 and 2009 ASSOCIATION MEMBERSHIP from 01/01/2010 to 31/12/2010 82 € MAGAZINE SUBSCRIPTION bimestrial 67 € 15 € Couple graduated in 2007, 2008 and 2009 107 € 92 € 15 € Retired graduate 112 € 82 € 30 € 164 € 134 € 30 € Couple graduated 214 € 184 € 30 € Benefactor 540 € 510 € 30 € Donator 1 430 € 1 400 € 30 € Graduated ≤ 2006 ≤ 2006 In case you are experiencing financial difficulties (unemployment, studies, etc.), it is possible to pay only half of the annual membership fee or to contact the Association by sending an e-mail to [email protected] LAST NAME ____________________________________________________________ DIPLOMA & YEAR FIRST NAME ___________________________________________________________ ESCP cb EAP cb MGE ESCP-EAP MBA cb MEB cb CADRE DIRIGEANT cb cb MS cb I wish to receive the printed version of the 2010 directory YES NO I choose to pay by: Direct debit (from a French Bank Account) to get 20% discount the first year. Please fill out and return attached authorisation with your bank account details. Cheque payable to “Association ESCP-EAP” Bank Transfer to the Association’s account from a French account: N° 30002 00800 0000005006L 33 Crédit Lyonnais Saint-Maur Parmentier from a non-French account: International bank account number (IBAN): FR94 3000 2008 0000 0000 5006 L33 - Bank Identifier Code (BIC): CRLYFRPP Credit Card - N° cbbb cbbb cbbb cbbb Exp. date cb cb Date _____________________ Signature You will receive a receipt at the end of the calendar year. ESCP Europe Alumni - 81, avenue de la République - 75543 Paris Cedex 11 - France Version française au verso - 01/2010
