fiche de renseignements Téléassistance (pdf - 356,41 ko)

Fiche Renseignement:Mise en page 1
23/02/11
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Page 1
Fiche de renseignements
Télé assistance
Exemplaire à retourner complété et signé par le(s) Bénéficiaire(s) avec les Dispositions Particulières à :
EUROP TÉLÉASSISTANCE - Service Gestion Clients
1, promenade de la Bonnette - 92633 Gennevilliers cedex
BÉNÉFICIAIRE(S)
SOUSCRIPTEUR BÉNÉFICIAIRE
Mme
M.
BÉNÉFICIAIRE 2 (si couple)
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Âge
ans
Date de naissance
Langue parlée
Langue parlée
Téléphone
Opérateur télécom
OUI
Êtes-vous en dégroupage total ?
Mme
M.
Âge
ans
NON
Adresse complète
Bâtiment
Escalier
Code postal
Ville
Étage
Porte
Accès : aisé
Code d’entrée
difficile
sur cour
sur rue
MÉDECIN TRAITANT ET ÉTAT DE SANTÉ DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S)
SOUSCRIPTEUR BÉNÉFICIAIRE
BÉNÉFICIAIRE 2
Docteur
Docteur
Adresse
Adresse
Ville
Code postal
Ville
Téléphone cabinet
Téléphone cabinet
Téléphone domicile
Téléphone domicile
En cas d’absence du médecin traitant, médecin à contacter :
En cas d’absence du médecin traitant, médecin à contacter :
Docteur
Docteur
Adresse
Adresse
Code postal
Ville
Code postal
Ville
Téléphone cabinet
Téléphone cabinet
Téléphone domicile
Téléphone domicile
Centre de soins habituel (désigné par le médecin) :
Centre de soins habituel (désigné par le médecin) :
Nom Médecin hospitalier :
Nom Médecin hospitalier :
Handicap éventuel du Souscripteur Bénéficiaire :
Handicap éventuel du Bénéficiaire 2 :
mobilité
mobilité
élocution
vue
Lieu de la dernière hospitalisation :
ouie
élocution
vue
ouie
Lieu de la dernière hospitalisation :
Remplir également la page 2
EA2826/5 - 02/2011
Code postal
Fiche Renseignement:Mise en page 1
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Page 2
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS DE BESOIN
Mme M.
Nom
Prénom
Date de naissance
Âge
Lien de parenté avec le Bénéficiaire
oui
ans
non
Si oui, lequel
Adresse complète
Code postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
PERSONNES DÉPOSITAIRES DES CLÉS DU DOMICILE DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S)
Mme M.
Nom
Prénom
Date de naissance
Âge
Lien de parenté avec le Bénéficiaire
oui
ans
non
Si oui, lequel
Adresse complète
Code postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Disponibilité
Distance du domicile en kilomètres
en temps
Moyen de locomotion
Mme M.
Nom
Prénom
Date de naissance
Âge
Lien de parenté avec le Bénéficiaire
oui
ans
non
Si oui, lequel
Adresse complète
Code postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Disponibilité
Distance du domicile en kilomètres
en temps
Moyen de locomotion
Les informations contenues au cadre « Médecin traitant et état de santé du (des) Bénéficiaire(s) » sont facultatives. La transmission à EUROP TÉLÉASSISTANCE des informations prévues
aux cadres, « Personne à prévenir en cas de besoin » et « Personnes dépositaires des clés du domicile du (des) Bénéficiaire(s) » est facultative.
La non-transmission à EUROP TÉLÉASSISTANCE de ces informations est sans conséquence autre pour le (les) Bénéficiaire(s) que celle prévue aux Dispositions Générales chapitre 1.B.1.
Le Bénéficiaire a la possibilité à tout moment de consulter la Fiche de renseignements conservée par EUROP TÉLÉASSISTANCE et d’en modifier les informations.
Toutes les informations recueillies par EUROP TÉLÉASSISTANCE, 1, promenade de la Bonnette, 92633 Gennevilliers cedex, lors de la souscription à l’un de ses services et lors
de la réalisation des prestations sont nécessaires à l’exécution des engagements que nous prenons à votre égard. À défaut de réponse aux renseignements demandés, EUROP TÉLÉASSISTANCE sera dans l’impossibilité de vous fournir le service auquel vous souhaitez souscrire. Ces informations sont uniquement réservées aux services d’EUROP TÉLÉASSISTANCE en charge
de votre contrat et pourront être transmises pour les seuls besoins de la réalisation du service à des prestataires ou partenaires d’EUROP TÉLÉASSISTANCE. Vous disposez
d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des informations vous concernant en écrivant à : EUROP TÉLÉASSISTANCE - 1, promenade de la Bonnette,
92633 Gennevilliers cedex. Si vous souhaitez être informé(e) des autres offres de services et de toute autre information commerciale sur le GROUPE EUROP ASSISTANCE, nous vous invitons à cocher la case prévue à cet effet dans les Dispositions Particulières.
Fait à
le
Signature Souscripteur Bénéficiaire :
Signature Bénéficiaire 2 :
Europ Téléassistance
Société par Actions Simplifiée au capital de 100 000 € - 453 798 647 RCS Nanterre - Agréée Services à la personne
sous le numéro N/040908/F092/S/055 - Siège social : 1, promenade de la Bonnette - 92230 Gennevilliers
Adresse postale : 92633 Gennevilliers cedex - Tél. : 01 41 85 86 86
EA2826/5 - 02/2011
Je (nous) soussigné(e) (soussignons) Mme/M.
autorise (autorisons) EUROP TÉLÉASSISTANCE à me (nous) faire parvenir les moyens de secours appropriés et en cas de défaillance de mon
(notre) comité de parrainage (personnes dépositaires des clés du domicile du (des) Bénéficiaire(s)) accepte (acceptons) que ceux-ci pénètrent mon (notre) domicile par tout moyen utile pour me (nous) porter assistance sans que EUROP TÉLÉASSISTANCE ne puisse en aucun
cas être tenue responsable des éventuels dégâts en résultant (porte, vitres, etc.).
Je m’engage (nous nous engageons) par ailleurs à prendre en charge les frais occasionnés.