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LYCEE SAINT EXUPERY
Ecole française de l’étranger au CONGO
FICHE D’INSCRIPTION / ANNEE SCOLAIRE 2014-2015
INSCRIPTION AU COLLEGE
N° de dossier
Photo récente
L’enfant à scolariser :
Prénom (s)1 :
Nom de l’élève :
Date de naissance :
M
Lieu de naissance :
F
Nationalité2 :
Sexe :
Si double nationalité, préciser laquelle :
Situation de famille :
marié(e)
séparé(e)
Adresse :
divorcé(e)
pacsé(e)
union libre
Adresse électronique :
Profession
Nationalité
Nom et Prénom
célibataire
Téléphone
Privé :
Prof :
Privé :
Prof :
Le Père :
La Mère :
Si l’enfant a des frères et sœurs
inscrits au lycée Saint-Exupéry,
préciser le nom et prénom ainsi
que la classe :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
________________________________________________________
Est-ce que les parents du candidat sont des anciens élèves du Lycée Saint-Exupéry ?
Qui détient la responsabilité
légale de l’enfant3 ?
Qui est le payeur :
veuf(ve)
Le père :
La mère :
Les Parents
La Société
Les deux :
OUI
NON
Autre :
(préciser)
Préciser le nom de la Société : ………………………
Etablissement et classe fréquentés en 2013-2014
Etablissement et classe fréquentés en 2012-2013
Demande d’admission en classe de :
6e - LV1 Anglais
5e - LV1 Anglais
1
4e - LV1 Anglais / LV2 Espagnol
3e - LV1 Anglais / LV2 Espagnol
Souligner le cas échéant le prénom usuel de l’enfant
Attention : la nationalité détermine le tarif de facturation ; vous ne pourrez pas changer de nationalité en
cours de scolarité
3
Cocher la case correspondant à la situation
2
Je soussigné(e) / nous soussignés, Responsable(s) légal-légaux de l'enfant,
CERTIFIE - CERTIFIONS SUR L'HONNEUR L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FOURNIS.
A____________________________, le __________________________
Signature du Père :
Signature du représentant légal :
Signature de la Mère:
(le cas échéant)
ATTENTION TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE
« J’autorise
je n’autorise pas
la diffusion de mes coordonnées
téléphoniques et électroniques aux parents délégués pour utilisation en cas d’urgence et à
l’établissement pour communication ».
PROCEDURE ADMINISTRATIVE
PREMIER CONTACT (date ……./……./…..)
Dossier donné à la famille le …../…../…..
Le Proviseur,
TEST D’ENTREE
Le jeune doit passer un test d’entrée
OUI □
Si oui, date de passage des tests : ……/……/…….
Résultat des tests :
Niveau requis atteint
Niveau requis non
Inscriptible en classe :
NON
□
□
□
ADMISSIBLE
REFUSE
□
□
(français issu non homologué)
INSCRIPTION
Accord pour l’inscription en classe de : …………… en accord avec décision établissement
d’origine.
Date : …../……/….
Le Proviseur,
INSCRIPTION
Dossier rapporté COMPLET par la famille le …../…./….
(avec notamment l’Exeat et le dernier bulletin de notes)
La Secrétaire,
PAIEMENT DES FRAIS DE SCOLARITE
Adhésion : ______________
Inscription : _____________
Assurance : _____________
Scolarité : ______________
Manuels : _______________
Fichiers : ________________
Visa de la caisse
(Date signature)
Visa comptable
(Date signature)
LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR UNE NOUVELLE INSCRIPTION
-
2 photos d’identité récente
-
un justificatif de nationalité (photocopie passeport ou carte nationale d’identité)
-
extrait d’acte de naissance pour les élèves non-français.
-
un certificat de radiation de l’établissement français précédemment fréquenté (exeat)
30 000 FCFA (frais de dossier) (45,72 euros)
-
les 3 bulletins trimestriels de l’année écoulée (avec décision d’orientation)
-
pour les élèves venant d’une première : le relevé de notes des épreuves anticipées et de
T.P.E.
-
pour les familles divorcées ou séparées : un extrait du jugement fixant la résidence
principale de l’enfant (ou un document officialisé signé par les deux parties)
-
la fiche sécurité (dans le dossier) dûment complétée
-
la fiche infirmerie (figurant dans le dossier) renseignée avec précision, joindre
photocopie du carnet de vaccination et de fournir les renseignements indispensables
en cas d’urgence. Pour la confidentialité, cette fiche sera placée par vos soins sous
enveloppe marquée « infirmerie »
TARIFS SCOLAIRES
SEPTEMBRE 2014
Toute inscription ne sera validée que si les frais de scolarité ont été dûment acquittés.
Ils comprennent :
- les frais d’adhésion de la famille à l’Association gestionnaire : 598 000 Fcfa (911,65 euros)
(par enfant)
-les frais d’inscription annuelle :
100 000 Fcfa (152,45 euros)
(à la première inscription pour chaque enfant et par an)
L’assurance individuelle :
2 500 Fcfa (3,81 euros)
les écolages trimestriels pour chaque enfant en fonction du niveau de scolarisation :
Niveau
Nationalité
Français
Maternelle
Elémentaire
Autre
Français
Collège
Trimestriel
Annuel
521 000 Fcfa
(794,26 euros)
1 563 000 Fcfa
(2 382,78 euros)
746 000 Fcfa
(1 137,27 euros)
2 238 000 Fcfa
(3 411,81 euros)
597 000 Fcfa
(910,12 euros)
1 791 000 Fcfa
(2 730,36 euros)
857 000 Fcfa
(1 306,49 euros)
2 571 000 Fcfa
(3 919,46 euros)
Lycée
Autre
LOCATION LIVRES
CP
4 500 F cfa
(6,86 euros)
CE1
5 000 F cfa
(7,62 euros)
Ce/cm1/cm2
35 000 Fcfa
(54,12 euros)
Collège
55 000 F cfa
(83,85 euros)
Lycée
71 500 F cfa (109,00 euros)
INSCRIPTIONS AUX EXAMENS
Ces frais concernent les élèves scolarisés en classe de 3ème, Première et Terminale
Inscription au Bac
100 000 Fcfa (152,45 euros)
Epreuves Anticipées de Français
60 000 F cfa
(91,47 euros)
Diplôme National de Brevet
50 000 F cfa
(76,22 euros)
Téléphone : 00 242 06 666 61 41
Mèl : [email protected]
BP 31 Avenue de l’OUA – BRAZZAVILLE – CONGO
FICHE SECURITE
Afin de faciliter les évacuations de l’établissement en cas de problème grave, nous vous
demandons de compléter le pus clairement possible les rubriques ci-dessous. Pour le plan de situation
de votre domicile, il serait bon de le situer par apport à un site visible ou reconnu.
Dans le cas d’un changement d’adresse en cours d’année scolaire, il est IMPERATIF de le
signaler à l’administration du lycée et de remplir un nouveau document.
NOM, Prénom de l’élève : ………………………………………….. Classe : ……………….
Adresse précise de la famille (correspondant au plan ci-dessous) :
……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone de la (ou les) personnes à joindre en cas d’urgence (le premier n° sera repris dans la chaîne
téléphonique), mettre entre parenthèses la personne atteinte (père, mère, tante,…)
-
1 ……………….. (………………..)
3 ………………. .(………………..)
2 - ……………………… (…………………)
4 - ………………………. (………………...)
Frères et sœurs scolarisés au lycée Saint-Exupéry
Nom
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Prénom
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Classe
……………….
……………….
……………….
……………….
Plan d’accès au domicile familial :(si l’espace est trop restreint faire le plan au dos de cette feuille
NOM : ………………………..
Prénom ……………………….
Classe : ……………………
FICHE INFIRMERIE
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Le questionnaire médical ci-après est confidentiel et doit permettre au personnel médical de
vérifier la validité des vaccinations obligatoires, joindre photocopie du carnet de vaccination et
de fournir les renseignements indispensables à un médecin en cas d’urgence. (Pour la
confidentialité, cette fiche sera placée par vos soins sous enveloppe marquée « infirmerie »
N° de téléphone où joindre les parents : ……………………………………………………………
Adresse précise : ……………………………………………………………………………………
N° de téléphone du médecin qui suit habituellement l’enfant : ……………………………………
Votre enfant a-t-il eu les maladies suivantes ? Si oui, mettre une croix dans la case et précisez
l’année.
Rougeole
Coqueluche
Tuberculose
Poliomyélite
Hépatite
Rubéole
Oreillons
Paludisme
Varicelle
Scarlatine
mon enfant a eu
cette maladie
en (année)
mon enfant a eu
cette maladie
en (année)
- L'enfant souffre-t-il d'une maladie chronique ou d'un handicap? OUI
NON
-A-t-il rencontré ou rencontre-t-il des problèmes
- d’audition ?
□
- de vision ?
□
Si oui, lesquels ?................................................................................................................
- Est-il allergique ? □
A quoi ? ……………………………………………….
- Fait-il l’objet d’un suivi médical ? □
Suit-il un traitement particulier ?
□
- Présente t-il une maladie qui pourrait nécessiter un traitement immédiat ?
Asthme
□
diabète
□
épilepsie
□
autre
□
- A-t-il un traitement prescrit ? …………………………………………………………
- A-t-il une drépanocytose □
Un déficit en G6PD ? □
- A-t-il subi une intervention chirurgicale récemment ? OUI
- A-t-il eu un test tuberculinique récemment ?
OUI
□
□
Signature des parents
NON
□
Quand ? ……..
NON
□
Quand ? ……..